НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Продуктивные формы развиваются на фоне бодрствования, характеризуются дезинтеграцией психических функций, извращенным восприятием окружающей среды и собственной личности. Как правило не сопровождаются очаговой симптоматикой. Являются проявлением большинства психическихзаболевании. Состояния измененного сознания отличаются меньшей длительностью и более обратимы, чем угнетение сознания. Единственная форма изменения сознания, представляющая непосредственную угрозу для жизни,- алкогольный делирий.

Делирий – остро возникающее резкое помрачение сознания с грубой дезориентировкой в окружающей среде и собственной личности. Тревога, страх, двигательное возбуждение, галлюцинации, яркие бредовые переживания. Происходившее амнезируется. Наиболее частой формой является алкогольный делирий (вышеописанные изменения сознания + повышение АД, гипертермия, тахикардия, судороги).
Онейроидное состояние – отрывочное сочетание отражения больным реальной обстановки с обилием ярких фантастических переживаний, часто больной не в состоянии отличить сновидения от действительных событий.
Аменция (корсаковский синдром) – грубая дезориентация, затруднение интеллектуальных процессов. Больные воспринимаю отдельные предметы, не могут оценить окружающую среду в целом. Состояние суетливости, двигательного возбуждения, чередуются с вялостью апатией.
Сумеречные расстройства сознания – внезапная дезориентировка, устрашающие галлюцинации, злоба, страх, возбуждение с агрессией. Действия могут быть целенаправлены, но без осознания окружающего и собственных действий. Склонность к разрушительным и жестоким поступкам. Полная амнезия событий во время сумеречного состояния. Характерно для хронической эпилепсии.
Психомоторное возбуждение – наиболее частое проявление – «автоматизированная жестикуляция» - поглаживание, потирание, пощипывание отдельных участков тела, натягивание на себя простыни, отстранение от себя несуществующих предметов, «хватательный симптом» и др.

УГНЕТЕНИЕ СОЗНАНИЯ

Непродуктивные формы характеризуются дефицитом психической активности, снижением уровня бодрствования, угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности. Угнетение сознания – проявление острых неврологических заболеваний. Угнетение сознания возникает, как правило, вследствие морфологических и резких патологических изменений метаболизма головного мозга и сопровождаются нарушениями деятельности жизненно важных органов.

Оглушение – проявляется замедлением мышления и речи, недостаточным восприятием и оценкой происходящего, снижением внимания, резкой истощаемостью, сонливостью.
Сопор – резкое угнетение психической активности. Пациент с трудом выводятся из состояния сопора, в ответ на повторные обращения – с трудом открывает глаза, но контакт практически невозможен. Часто возникает автоматическая жестикуляция, сосательный и хватательный рефлексы.
Кома – полная утрата сознания, отсутствие реакции на любые внешние раздражители. В неврологической практике целесообразно разделение на три категории коматозных состояний:

Кома, обусловленная резким уменьшением внутричерепного пространства (кровоизлияние в мозг, инфаркт мозга, абсцессы, внутримозговые, эпи-, субдуральные гематомы). При этой категории резко выражена очаговая симптоматика.
Кома, обусловленная экзогенными интоксикациями (алкоголь, барбитураты, антидепрессанты, угарный газ и т.п.), резкими нарушениями метаболизма (гипоксия, диабет, сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность), общими инфекциями и т.п. – при этой категории – как правило, нет очаговой симтоматики.
Кома при субарахноидальном кровоизлиянии, тяжелых формах менингита или энцефалита – при этой категории на первом месте – менингиальная симтоматика в меньшей степени (или отсутствует) очаговая степень и динамика угнетения сознания – важный критерий, позволяющий судить о тяжести поражения мозга и результативности проводимой терапии.

Шкала ГЛАЗГО для определения степени угнетения сознания

Клинический признак	Характер реакции	Оценка в баллах
Открывание глаз	Спонтанное открывание В ответ на словесную инструкцию В ответ на болевое раздражение Отсутствует	4 3 2 1
Двигательная активность	Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию Целенаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» конечности) Целенаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» со сгибанием конечности) Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевые раздражения (декортикационная ригидность) Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевые раздражения (децеребрационная ригидность) Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение	6 5 4 3 2 1
Словесные ответы	Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы Спутанная речь Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция Нечленораздельные звуки Отсутствие речи	5 4 3 2 1

Соответствие характеристики состояния сознания по шкале Глазго традиционным терминам

Суммарная оценка по шкале Глазго

Традиционные термины

13-14

9-12

4-8

Ясное сознание

Оглушение

Сопор

Кома

Смерть мозга

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Поскольку изменение и угнетение сознания являются синдромами различных патологических процессов, лечение которых радикально отличаются друг от друга, целесообразно совмещать два основных направления в лечебной тактике.

Создание условий дляуменьшения повреждающего воздействияпатологического процесса, обусловившего развитие нарушений сознания, на структуры мозга
Терапия, ориентированная на ликвидацию причины неотложного состояния – ОНМК, интоксикация, нейроинфекция и др.

Показания

Неотложная помощь

1.Угнетение сознания:

1.1.Оглушение

1.2.Сопор

1.3.Кома

2.Изменения сознания:

2.1.Психомоторное возбуждение.

2.2.Делирий и др.

3. Если к нарушениям сознания присоединяется нарушение дыхания –

наличие патологических форм дыхания:

-тахипное более 40 в мин, брадипное менее 12 в мин

-ЖЕЛ менее 15 мл\кг

-максимальное давление на вдохе 25 см.вод.ст.

-максимальное давление на выдохе 40 см.вод.ст.

PaCO₂более 45 мм.рт.ст.

-PaO₂менее 75 мм.рт.ст.

-вентиляция в минуту менее 10л\кг

-объем выдыхаемого воздуха менее 5мл\кг

показана – интубация и ИВЛ.

1.Обеспечить проходимость дыхательных путей: (при сопоре и коме – запрокинуть голову, выдвинуть челюсть, поднять подбородок, ввести S-образную трубку - воздуховод), убедиться в проходимости дыхательный путей и адекватной вентиляции легких – при помощи аускультации легких. Очень важно! – регулярная санация носа и ротоглотки (отсосать содержимое не реже 1 раза в час, обязательно после каждого случая рвоты).

2.Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) – в\в капельно медленно 2-4мл 0,5% раствора в 10-20мл. 0,9% раствора NaCI, (либо в 50 мл 5% раствора глюкозы), возможно повторное введение, при неэффективности:

3.Натрия оксибутират – 40-50мг\кг на10-20мл. 0,9% раствора NaCI в\в медленно.

4.Интубация трахеи: перед интубацией:

1.Обязательная премедикация (в\м 0,5-1,0мл 0,1% атропина, и 1,0мл 1% димедрола).

2.В течении 1-2 мин., с помощью дыхательного аппарата обеспечивают гипервентиляцию 100% кислородом.

3.Тщательно удалить (отсосать) содержимое носовой и ротовой полости, глотки.

Проведение ИВЛ – при неизвестном газовом составе крови, рекомендуется смесь кислорода с воздухом (1:1), объем вентиляции 12л\мин.

При PaO₂менее 100 мм.рт.ст, и PaCO₂более 45 мм.рт.ст – проводится ИВЛ с содержанием кислорода 70-100%, с использованием специальных режимов (положительное давление на выдохе и др.)

Критерии эффективности респираторной терапии

1.Восстановление ЖЕЛ более 20 мл\кг массы тела (не менее 30% от должной)

2.Снижение уровня PaCO₂до 26-28 мм.рт.ст.

3.Восстановление уровня PaO₂до 100-110 мм.рт.ст.

По достижении указанных показателей – перейти на подачу увлажненной кислородно-воздушной смеси (50\50) через носовые катетеры.

5.Лечебные меры, направленные на устранение причины неотложного состояния (основного заболевания или ведущего патологического синдрома)

УРОВЕНЬ ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА И ПРОГНОЗ УГНЕТЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Уровень поражения мозга у больных с угнетением сознания диагностируется на основании выявления патологических двигательных реакций, изменений мышечного тонуса и симптомов вклинения мозга.

Декортикация (декортикационная регидность) – результат двухстороннего поражения глубинных отделов полушарий мозга и выключения кортико-спинальных путей. Проявляется стойким сгибанием верхних конечностей, приведением их к туловищу и разгибанием, ротацией внутрь нижних конечностей.
Децеребрация (децеребрационная ригидность) – при поражении нижнего отдела ствола мозга, зрительного бугра, полушарий с дезорганизацией функции ствола мозга и диэнцефальной области. Клинически, характеризуется тоническим разгибанием, гиперпронацией верхних и нижних конечностей. Чаще наблюдается при массивных кровоизлияниях в мозг, а также выраженных токсических и метаболических поражениях.
Горметония – при обширных кровоизлияниях в полушария и желудочковую систему, проявляется периодическим тоническим напряжением мышц конечностей и туловища, возникающим спонтанно или в ответ на раздражение.
Генерализованная мышечная атония – результат повреждения нижней и средней третей мозга, ретикулярной формации.
Синдром вклинения:

Вклинение в вырезку мозжечкового намета (верхнее)

Вклинение в большое затылочное отверстие (нижнее)

Наиболее жизнеопасны синдромы вклинения, горметония и децеребрация, прогностически более благоприятны декортикация и мышечная атония.

Смотрите также

Аневризмы сосудов головного мозга

Патологическое состояние, характеризующееся наличием образования на одном или нескольких сосудах головного мозга, которое достаточно быстро растёт и наполняется кровью…

Читать полностью