НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ
Продуктивные формы развиваются на фоне бодрствования, характеризуются дезинтеграцией психических функций, извращенным восприятием окружающей среды и собственной личности. Как правило не сопровождаются очаговой симптоматикой. Являются проявлением большинства психическихзаболевании. Состояния измененного сознания отличаются меньшей длительностью и более обратимы, чем угнетение сознания. Единственная форма изменения сознания, представляющая непосредственную угрозу для жизни,- алкогольный делирий.
- Делирий – остро возникающее резкое помрачение сознания с грубой дезориентировкой в окружающей среде и собственной личности. Тревога, страх, двигательное возбуждение, галлюцинации, яркие бредовые переживания. Происходившее амнезируется. Наиболее частой формой является алкогольный делирий (вышеописанные изменения сознания + повышение АД, гипертермия, тахикардия, судороги).
- Онейроидное состояние – отрывочное сочетание отражения больным реальной обстановки с обилием ярких фантастических переживаний, часто больной не в состоянии отличить сновидения от действительных событий.
- Аменция (корсаковский синдром) – грубая дезориентация, затруднение интеллектуальных процессов. Больные воспринимаю отдельные предметы, не могут оценить окружающую среду в целом. Состояние суетливости, двигательного возбуждения, чередуются с вялостью апатией.
- Сумеречные расстройства сознания – внезапная дезориентировка, устрашающие галлюцинации, злоба, страх, возбуждение с агрессией. Действия могут быть целенаправлены, но без осознания окружающего и собственных действий. Склонность к разрушительным и жестоким поступкам. Полная амнезия событий во время сумеречного состояния. Характерно для хронической эпилепсии.
- Психомоторное возбуждение – наиболее частое проявление – «автоматизированная жестикуляция» - поглаживание, потирание, пощипывание отдельных участков тела, натягивание на себя простыни, отстранение от себя несуществующих предметов, «хватательный симптом» и др.
УГНЕТЕНИЕ СОЗНАНИЯ
Непродуктивные формы характеризуются дефицитом психической активности, снижением уровня бодрствования, угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности. Угнетение сознания – проявление острых неврологических заболеваний. Угнетение сознания возникает, как правило, вследствие морфологических и резких патологических изменений метаболизма головного мозга и сопровождаются нарушениями деятельности жизненно важных органов.
- Оглушение – проявляется замедлением мышления и речи, недостаточным восприятием и оценкой происходящего, снижением внимания, резкой истощаемостью, сонливостью.
- Сопор – резкое угнетение психической активности. Пациент с трудом выводятся из состояния сопора, в ответ на повторные обращения – с трудом открывает глаза, но контакт практически невозможен. Часто возникает автоматическая жестикуляция, сосательный и хватательный рефлексы.
- Кома – полная утрата сознания, отсутствие реакции на любые внешние раздражители. В неврологической практике целесообразно разделение на три категории коматозных состояний:
- Кома, обусловленная резким уменьшением внутричерепного пространства (кровоизлияние в мозг, инфаркт мозга, абсцессы, внутримозговые, эпи-, субдуральные гематомы). При этой категории резко выражена очаговая симптоматика.
- Кома, обусловленная экзогенными интоксикациями (алкоголь, барбитураты, антидепрессанты, угарный газ и т.п.), резкими нарушениями метаболизма (гипоксия, диабет, сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность), общими инфекциями и т.п. – при этой категории – как правило, нет очаговой симтоматики.
- Кома при субарахноидальном кровоизлиянии, тяжелых формах менингита или энцефалита – при этой категории на первом месте – менингиальная симтоматика в меньшей степени (или отсутствует) очаговая степень и динамика угнетения сознания – важный критерий, позволяющий судить о тяжести поражения мозга и результативности проводимой терапии.
Шкала ГЛАЗГО для определения степени угнетения сознания
|
Клинический признак |
Характер реакции |
Оценка в баллах |
|
Открывание глаз |
Спонтанное открывание В ответ на словесную инструкцию В ответ на болевое раздражение Отсутствует |
4 3 2 1 |
|
Двигательная активность |
Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию Целенаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» конечности) Целенаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» со сгибанием конечности) Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевые раздражения (декортикационная ригидность) Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевые раздражения (децеребрационная ригидность) Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение |
6
5
4
3
2 1 |
|
Словесные ответы |
Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы Спутанная речь Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция Нечленораздельные звуки Отсутствие речи |
5 4 3 2 1 |
Соответствие характеристики состояния сознания по шкале Глазго традиционным терминам
|
Суммарная оценка по шкале Глазго |
Традиционные термины |
|
15 13-14 9-12 4-8 3 |
Ясное сознание Оглушение Сопор Кома Смерть мозга |
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА
Поскольку изменение и угнетение сознания являются синдромами различных патологических процессов, лечение которых радикально отличаются друг от друга, целесообразно совмещать два основных направления в лечебной тактике.
- Создание условий дляуменьшения повреждающего воздействияпатологического процесса, обусловившего развитие нарушений сознания, на структуры мозга
- Терапия, ориентированная на ликвидацию причины неотложного состояния – ОНМК, интоксикация, нейроинфекция и др.
|
Показания |
Неотложная помощь |
|
1.Угнетение сознания: 1.1.Оглушение 1.2.Сопор 1.3.Кома
2.Изменения сознания: 2.1.Психомоторное возбуждение. 2.2.Делирий и др.
3. Если к нарушениям сознания присоединяется нарушение дыхания – наличие патологических форм дыхания: -тахипное более 40 в мин, брадипное менее 12 в мин -ЖЕЛ менее 15 мл\кг -максимальное давление на вдохе 25 см.вод.ст. -максимальное давление на выдохе 40 см.вод.ст. PaCO2 более 45 мм.рт.ст. -PaO2 менее 75 мм.рт.ст. -вентиляция в минуту менее 10л\кг -объем выдыхаемого воздуха менее 5мл\кг
показана – интубация и ИВЛ.
|
1.Обеспечить проходимость дыхательных путей: (при сопоре и коме – запрокинуть голову, выдвинуть челюсть, поднять подбородок, ввести S-образную трубку - воздуховод), убедиться в проходимости дыхательный путей и адекватной вентиляции легких – при помощи аускультации легких. Очень важно! – регулярная санация носа и ротоглотки (отсосать содержимое не реже 1 раза в час, обязательно после каждого случая рвоты).
2.Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) – в\в капельно медленно 2-4мл 0,5% раствора в 10-20мл. 0,9% раствора NaCI, (либо в 50 мл 5% раствора глюкозы), возможно повторное введение, при неэффективности: 3.Натрия оксибутират – 40-50мг\кг на10-20мл. 0,9% раствора NaCI в\в медленно.
4.Интубация трахеи: перед интубацией: 1.Обязательная премедикация (в\м 0,5-1,0мл 0,1% атропина, и 1,0мл 1% димедрола). 2.В течении 1-2 мин., с помощью дыхательного аппарата обеспечивают гипервентиляцию 100% кислородом. 3.Тщательно удалить (отсосать) содержимое носовой и ротовой полости, глотки. Проведение ИВЛ – при неизвестном газовом составе крови, рекомендуется смесь кислорода с воздухом (1:1), объем вентиляции 12л\мин. При PaO2 менее 100 мм.рт.ст, и PaCO2 более 45 мм.рт.ст – проводится ИВЛ с содержанием кислорода 70-100%, с использованием специальных режимов (положительное давление на выдохе и др.) Критерии эффективности респираторной терапии 1.Восстановление ЖЕЛ более 20 мл\кг массы тела (не менее 30% от должной) 2.Снижение уровня PaCO2 до 26-28 мм.рт.ст. 3.Восстановление уровня PaO2 до 100-110 мм.рт.ст. По достижении указанных показателей – перейти на подачу увлажненной кислородно-воздушной смеси (50\50) через носовые катетеры.
5.Лечебные меры, направленные на устранение причины неотложного состояния (основного заболевания или ведущего патологического синдрома)
|
УРОВЕНЬ ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА И ПРОГНОЗ УГНЕТЕНИЯ СОЗНАНИЯ
Уровень поражения мозга у больных с угнетением сознания диагностируется на основании выявления патологических двигательных реакций, изменений мышечного тонуса и симптомов вклинения мозга.
- Декортикация (декортикационная регидность) – результат двухстороннего поражения глубинных отделов полушарий мозга и выключения кортико-спинальных путей. Проявляется стойким сгибанием верхних конечностей, приведением их к туловищу и разгибанием, ротацией внутрь нижних конечностей.
- Децеребрация (децеребрационная ригидность) – при поражении нижнего отдела ствола мозга, зрительного бугра, полушарий с дезорганизацией функции ствола мозга и диэнцефальной области. Клинически, характеризуется тоническим разгибанием, гиперпронацией верхних и нижних конечностей. Чаще наблюдается при массивных кровоизлияниях в мозг, а также выраженных токсических и метаболических поражениях.
- Горметония – при обширных кровоизлияниях в полушария и желудочковую систему, проявляется периодическим тоническим напряжением мышц конечностей и туловища, возникающим спонтанно или в ответ на раздражение.
- Генерализованная мышечная атония – результат повреждения нижней и средней третей мозга, ретикулярной формации.
- Синдром вклинения:
Вклинение в вырезку мозжечкового намета (верхнее)
Вклинение в большое затылочное отверстие (нижнее)
Наиболее жизнеопасны синдромы вклинения, горметония и децеребрация, прогностически более благоприятны декортикация и мышечная атония.
Смотрите также
Головная боль
Головная боль может беспокоить человека в любом возрасте, она является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью…
Аневризмы сосудов головного мозга
Патологическое состояние, характеризующееся наличием образования на одном или нескольких сосудах головного мозга, которое достаточно быстро растёт и наполняется кровью…
Стоимость лечения
Стоимость комплекса восстановительного лечения (в том числе: пребывание, питание, лечение) для детей и взрослых…
