ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА, ОПЕРАЦИЙ НА ГОЛОВНОМ МОЗГЕ,

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И ДРУГИХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В КЛИНИКЕ «ВРЕМЕНА ГОДА»

 

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

(НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ)

 

 «ВОССТАНОВЛЕНИЕ БЕЗ БОЛИ»

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

После инсульта у больных нередко развиваются боли различной локализации и этиологии, эти боли можно условно разделить на три вида болевых синдромов:

1. Центральную постинсультную боль; Характеризуется как жгучая, режущая боль, чаще в парализованных конечностях, отмечается в основном при поражениях таламуса и зрительного бугра, сопровождается нарушением температурной чувствительности, дизестезии, гиперестезии и др. Как правило, таламическая боль сопутствует выраженным проявлениям депрессии. Обычно в комплексном лечении таких пациентов применяются антидепрессанты в комбинации с центральными анальгетиками и антиконвульсантами.

2. Болевой синдром, связанный с поражением суставов паретичных конечностей, постинсультная артропатия. Наиболее распространенный – “синдром больного плеча”. Учитывая высокую частоту этого синдрома, у нас существует специальный алгоритм формирования комплекса лечения, включающего физические и медикаментозные методы лечения, который позволяет в короткие сроки добиться существенного прогресса. Следует отметить, что применение ортезирования и других способов иммобилизации плечевого сустава – не только не помогают в лечении, но и значительно усугубляют течение болезни.

3. Болевой синдром, связанный с болезненным спазмом мышц паретичных конечностей. Частое проявление, знакомое большинству пациентов. Мы применяем современные медикаментозные средства - миорелаксанты, в том числе, при наличии показаний - ботулотоксин (диспорт), физические методы. Следует иметь в виду, что при наличии гипертонуса мышц, имеется много специфики при использовании физических методов (массажа, гимнастики, физиотерапии).

На практике, у одного и того же пациента, могут присутствовать все три вида, описанных выше, болевых синдромов. В каждом конкретном случае, мы подбираем терапию, которая устраняет боль, что, в свою очередь, позволяет проводить полноценную комплексную реабилитацию. Мы придерживаемся концепции «ВОССТАНОВЛЕНИЕ БЕЗ БОЛИ»

 

 

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ

Вертикализация, баланс-тренинг (обучение пребывания в вертикальной позе, контроль позиции головы, перемены позы, сидение, вставание, стояние, обучение ходьбе, восстановление произвольных движений и чувствительности рук, ног). Лечение спастичности, болевого синдрома, устранение патологических синкинезий, нейрогенных (смешанных) контрактур. Восстановление объема пассивных и активных движений в суставах, содружественных движений с участием групп мышц (основных динамических стереотипов).

Кроме восстановления элементарных двигательных функций, большое внимание уделяется восстановлению интегративных двигательных функций (Праксис). Апраксия - нарушение способности осуществлять целенаправленные действия, в том числе – ранее заученные навыки, например, щелкать пальцами или хлопать в ладоши, несмотря на сохранность элементарных двигательных и сенсорных функций. Односторонняя апраксия, как правило, возникает при поражении премоторной зоны лобной коры с противоположной стороны. Двусторонняя апраксия (например, апраксия ходьбы) обычно наблюдается при поражении коры обеих лобных долей или диффузном поражении мозга.

Нарушения пространственного мышления включают конструктивную апраксию, нарушение распознавания правой и левой стороны, игнорирование внешнего пространства на стороне, противоположной очагу поражения (который обычно расположен в теменной доле). Тесты на конструктивную апраксию включают рисование часов с изображением цифр на воображаемом циферблате, копирование геометрических фигур, построение фигур из кубиков.

 

ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНКИНЕЗИЙ.(непроизвольных мышечных сокращений)

Для пирамидных (центральных) гемиплегий также характерны непроизвольные сокращения различных мышечных групп, вызывающих содружественные движения в паретической конечности при напряжении мускулатуры здоровой конечности, например содружественное разгибание больной конечности, согнутой в коленном суставе, при активном сгибании здоровой ноги (координаторная синкинезия). Непроизвольные содружественные движения такого же характера могут возникать также только на паретической конечности. Например, форсированное сгибание голени в коленном суставе на стороне поражения вызывает одновременно тыльную флексию стопы и разгибание большого пальца.

Наряду с координаторными синкинезиями при центральных спастических параличах сосудистого происхождения еще чаще отмечаются глобальные синкинезии, обусловленные иррадиацией возбуждения в коре и подкорке головного мозга. Так, например, при попытке произвести изолированное сгибание в локтевом суставе паретичной конечности - возникает общая синергия, а именно в больной руке плечо приподнимается и отводится, предплечье сгибается и пронируется, кисть и пальцы сгибаются, нога же разгибается во всех суставах, приводится и усиливается пронация стопы. Одновременно происходит поворот головы в сторону больной руки и общее напряжение мышц туловища. Глобальные синкинезии в паретических конечностях возникают также при сильном напряжении мышц здоровой стороны. Так, сильное сжатие пальцев здоровой руки в кулак вызывает пронацию и ладонную флексию кисти и пальцев на больной стороне.

Нарушение проприоцептивной чувствительности обусловливает появление имитационных синкинезий, при которых содружественные движения происходят в симметричных конечностях. Например, сгибание и разгибание пальцев здоровой руки рефлекторно вызывает эти же движения в больной руке. Характер и тяжесть двигательных расстройств зависят от локализации и обширности поражения. При большом очаге в области передней центральной извилины возникает моноплегия, при поражении внутренней капсулы - гемиплегия на противоположной стороне, при поражении мозгового ствола-нарушение функции черепно-мозговых нервов на стороне очага поражения и центральный паралич или парез конечностей на противоположной стороне и т. д, На течение постинсультных двигательных расстройств глубокое влияние оказывает также состояние корковой нейродинамики. Чем глубже и распространеннее постинсультное торможение, которое обычно бывает наиболее выражено вблизи очага поражения, чем длительнее оно сохраняется в коре больших полушарий головного мозга, тем медленнее протекает процесс восстановления двигательных функций.

 

            ЛЕЧЕНИЕ СУДОРОЖНОГО СИНДРОМА.

Чаще всего судороги возникают у пациентов с очагом инсульта в лобной доле мозга и при субарахноидальных геморрагических инсультах (скоплении крови в полости между мягкой и паутинной оболочками головного мозга).

Судорожный припадок может развиваться:

во время острого нарушения кровообращения в головном мозге, при этом судороги являются одним из симптомов инсульта;

в последующий период (через недели и месяцы после острого периода).

Появление повторных судорог после перенесенного инсульта не означает неправильное лечение – это может быть симптомом повторного инсульта, свидетельствовать о большой зоне некроза с вовлечением в процесс нейронов двигательной зоны или формирование на месте зоны некроза рубцовой ткани или кисты (полости, заполненной жидкостью), которая раздражает двигательную зону головного мозга.  

Главной причиной возникновение судорог после перенесенного ишемического или геморрагического инсульта является гибель нейронов головного мозга. В остром периоде заболевания и формировании зоны некроза, организм пытается ее ограничить, восстановить нормальное кровообращение в тканях и сохранить дееспособными максимально возможное количество нейронов и их связи с другими нервными клетками, поэтому организм ищет возможность перераспределения функций погибших нейронов между другими клетками мозга. В результате этих механизмов самозащиты в месте очага некроза чаще всего формируется полость, заполненная жидкостью. В большинстве случаев это образование не мешает человеку, но в ряде случаев происходит периодическое раздражение нейронов, которое и проявляется в виде локальных судорог (парциальных) или генерализованных эпиприпадков.

Предрасполагающим факторами возникновения судорог после инсульта являются: нервное перенапряжение и стрессы; физическая или психоэмоциональная усталость; побочные реакции после приема некоторых лекарственных препаратов и другие.

Проявления судорог после инсульта - приступообразное непроизвольное сокращение мышцы или группы мышц, их подергивание, длительностью от нескольких секунд до нескольких десятков минут. Судорожный приступ (эпилептический припадок) может протекать в форме генерализованного и парциального.

Генерализованный судорожный (вторичный эпилептический) приступ после инсульта чаще всего имеют вид сокращения мышц по всему телу с потерей сознания и ретроградной амнезией и сном после приступа. Форма мышечных сокращений при генерализованном эпиприступе проявляются в виде различных эпизодов судорог – тонических или клонических судорог или их сочетание клонико-тонический припадок.

Парциальный локальный эпиприступ – судороги ног, рук, отдельных мышц шеи, лица. Парциальные приступы происходят, как правило, без потери сознания. Чаще всего парциальные приступы у пациентов после инсультов проявляются:

в виде клонических сокращений мышц лица или кратковременных тонических судорог определенных мышц лица и шеи («маскообразное лицо», запрокидывание или поворот головы в одну сторону, перекашивание лица с одной стороны);

тонические продолжительные сокращения мышц конечностей в виде резкого онемении и/или полной потери двигательного контроля (синдром «деревянной ноги или руки» или ноги и руки с одной стороны тела);

Как уже говорилось выше, у 85% больных с постинсультной эпилепсией первые приступы возникают через недели, месяцы и даже года после острого эпизода. Приступы в этом случае возникают при формировании кистозно-атрофических изменений захватывающих корковые или корково-подкорковые структуры. Постинсультные изменения выявляемые на МРТ (КТ) являются эпилептогенным очагом, вокруг которого с течением времени формируется эпилептических очаг способный к формированию чрезмерных разрядов и повторении неспровоцированных приступов.

Постинсультная эпилепсия развивается у 2-8% больных после ОНМК. Согласно данным мультицентрового международного исследования SASS (Seuzures After Stroke Study - припадки после инсульта) эпилептические припадки после ишемического инсульта в течение первого года наблюдались у 14 % пациентов и у 20% после геморрагического инсульта. При этом наличие второго неспровоцированного припадка было зарегистрировано только у 2,8% пациентов, что явилось критерием постановки диагноза эпилепсии. Важно подчеркнуть, что ставить знак равенства между эпилептическими припадками (даже повторными) при острой сосудистой недостаточности и эпилепсией нельзя. Эпилептические припадки в острейший период инсульта в 85% случаев к эпилепсии, как болезни, не имеют никакого отношения. Это припадки острого периода или острые симптоматические припадки. И только в 15 % приступы, появившиеся в острейший период инсульта можно рассматривать как дебют постинсультной (или локально обусловленной симптоматической) эпилепсии.

К сожалению специфических симптомов (факторов), указывающих на высокий риск эпилепсии не выявлено. По-видимому, все зависит от наследственной предрасположенности к формированию эпилептической активности лично у каждого пациента, а также от работы его собственной противоэпилептической системы. В настоящее время основными предраспологающим фактором постинсультных приступов и постинсультной эпилепсии являются геморрагический инсульт и геморрагическая трансформация очага ишемии, кардиоэмболический подтип ишемического инсульта, молодой возраст, распространение ишемического очага на кору больших полушарий, тяжелый инсульт, большой объем очага инсульта, тромбоз центральных вен и синусов.

Противоэпилептическая терапия постинсультной эпилепсии. В литературе в настоящее время превалирует мнение,  (мы в клинике «Времена года» придерживаемся этой точки зрения), что ранние приступы не требуют немедленного назначения противоэпилептической терапии. Необходимо динамическое наблюдение за пациентом. Лечение следует начинать при развитии повторных непровоцируемых припадков. Терапевтическая тактика при остром приступе эпилепсии – противоэпилептический препарат первого выбора – диазепам (сибазон), разовая доза которого составляет 5-10 мг (повторное введение возможно через 3 ч). При наличии противопоказаний к применению дизепама могут применяться вальпроаты, разовая доза - 1000 - 1500 мг и леветирацетам, разовая доза - 1000 мг.

При подборе поддерживающего противоэпилептического лечения необходим постепенный, ступенчатый подбор доз ПЭП, начало с минимальных доз и последующее их титрование до эффективной дозы. Не менее важен вопрос о профилактическом назначении ПЭП пациентам, перенесшим инсульт. Согласно рекомендациям Американской ассоциации инсульта, их профилактическое назначение показано в остром периоде пациентам с лобарным и субарахноидальным кровоизлиянием. В то же время профилактическое назначение ПЭП пациентам, перенесшим ишемический инсульт, не рекомендуется

 

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ,

Восстановление элементарных видов чувствительности, тактильной, температурной, проприоцептивной, болевой, а также сложные виды чувтвительности - в том числе мышечно-суставное чувство, и нтегративные сенсорные функции. Расстройства интегративных сенсорных функций, возникающие при поражении теменных долей, проявляются нарушением восприятия сенсорных стимулов (гнозис) в контралатеральной половине пространства или невниманием к ним (при сохранности элементарных сенсорных функций). У пациентов с поражением теменной доли могут наблюдаться следующие синдромы:

1. Астереогнозия — неспособность узнать предмет, помещенный в ладонь, только при помощи тактильной чувствительности.

2. Аграфестезия — неспособность узнать цифру, рисуемую на руке.

3. Нарушение дискриминационной чувствительности — неспособность отличить одиночный стимул от двух одновременно наносимых близко друг к другу стимулов, которые обычно различаются здоровым человеком.

4. Аллестезия — неточное определение места нанесения тактильного раздражения.

5. «Погашение» (extinction) - зрительный или тактильный стимул со стороны, про­ тивоположной очагу поражения, воспринимается только в том случае, когда предъявляется один, но не воспринимается, если одновременно предъявляется конкурирующий стимул с другой стороны.

6. Игнорирование половины тела и анозогнозия — ослабление движений конечностями, контралатеральными по отношению к очагу поражения в теменной доле, отрицание нарушения их функции (анозогнозия), иногда неузнавание их.

 

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДОСТАТОЧНОГО УРОВНЯ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ

Уровень физической работоспособности определяется обычным тестом на толерантность к физической нагрузке. Используются как стандартизованные методы (велоэргометрия, тредмил-тест) так и нестардантизованные – контроль за реакцией сердечно-сосудистой системы (по данным ЭКГ, АД, пульс – мониторинга) во время выполнения обычных физических упражнений (ходьба по ровной местности в различном темпе, степ-тест, перемена позы и т.п.) с бытовым уровнем нагрузки (ниже субмаксимальных). Целью тренировок и регулярного тестирования является достижение минимально необходимой толерантности к физической нагрузке – достаточной для выполнения бытового самообслуживания.

 

ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ. 

Логопедическая помощь при различных нарушениях речи (афазия, дизартрия) практически всегда сопровождают поражения головного мозга при инсульте. Восстановление речи, способности к коммуникациям, наряду с восстановлением движений, являются приоритетными в наших программах комплексного лечения. Занятия по восстановлению устной и письменной речевой функции, коррекции речи, при помощи различных методов (аппаратные методы, специальный логопедический массаж, другие методики современной логопедической помощи).

 

            ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Психологическое тестирование, психотерапевтическое лечение депрессивных проявлений, рациональная психотерапия, психологическая помощь в процессе социальной адаптации пациента и родственников.

 

ВОССТАНОВЛЕНИЕ МЕЛКОЙ МОТОРИКИ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ НАВЫКОВ БЫТОВОГО САМООБСЛУЖИВАНИЯ

Восстановление мелкой моторики предплечья, кисти, пальцев рук. Индивидуальные занятия со специалистом по эрготерапии. Восстановление навыков бытового самообслуживания, питания, проведения гигиенических мероприятий. Приобретение (развитие) навыков художественного творчества, рукоделия и др. (в том числе с использованием аппарата Hand Tutor)

 

ВОССТАНОВЛЕНИЕ (УЛУЧШЕНИЕ) ПАМЯТИ,

ДРУГИХ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ.

Индивидуальные занятия по восстановлению (улучшению, развитию) когнитивных функций: (память, внимание, интеллект, способность к целенаправленным действиям (праксис), способность к целостному восприятию (гнозис), логическое мышление и др.).

 

НЕЙРО-УРОЛОГИЯ,

ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИЙ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ.

Нарушение функций тазовых органов (мочеиспускания, акта дефекации, половых функций) могут быть связаны не только с инсультом, не исключено наличие сопутствующих урологических, гинекологических, онкологических, психических и других заболеваний. Чаще при инсульте имеет место склонность к задержке мочеиспускания, наличие остаточной мочи, никтурия - особенно при сопутствующем заболевании предстательной железы. Реже недержание (неполный контроль). Обычно имеется также склонность к запорам, снижение потенции вплоть до прекращения половой функции. Мы имеем возможность дополнительного обследования с целью уточнения причины нарушений, текущей коррекции (катетеризация, при необходимости установление мочевого катетера, обслуживание катетеров, стом и т. п.). Разработка лечебной программы с целью восстановления утраченных (нарушенных) функций.

 

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

(АРТРОПАТИИ, ПРОЛЕЖНИ И ДР.)

            У пациентов после инсульта по причине длительного постельного режима, а также в связи с нарушением трофической функции нервной системы – имеют место трофические нарушения.

У 15 % пациентов развиваются артропатии – заболевания суставов вследствие нарушения их трофики. Чаще изменения возникают в суставах парализованной верхней конечности: пальцев, лучезапястном, локтевом и плечевом суставе. Иногда схожая симптоматика возникает в суставах нижней конечности. Из-за болезненности, изменения мышечного тонуса, силы мышц, нарушенй чувствительности – движение в этих суставах может быть резко ограничено, что способствует в будущем формированию контрактур. Иногда формируются мышечные атрофии, повышается склонность к образованию вывихов. Своевременная комплексная физическая реабилитация позволяет остановить прогрессирование процесса и восстановить полноценную работу суставов.

Пролежни – к сожалению, нередкое осложнение у пациентов после поражения головного и спинного мозга. Особенно часто они возникают у длительно неподвижных пациентов со слишком большим или слишком маленьким весом, с сухой кожей, с недержанием мочи и кала, с заболеваниями, приводящими к нарушению питания тканей, с анемией, сахарным диабетом, с недостаточным белковым питанием.

В условиях нашей клиники сложившийся алгоритм лечебного подхода (полноценный уход, активизация пациента, при необходимости хирургическое и консервативное лечение) позволяет полностью устранить пролежни в короткие сроки. Мы уделяем большое внимание обучению методам профилактики пролежней и других трофических нарушений пациента и членов его семьи.

 

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБО-ЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

В зависимости от формы ишемического инсульта, наличия сопутствующих болезней,  патогенетически связанных, с развитием инсульта – строится программа лечения и профилактика осложнений.

Так при атеротромботической форме ишемического инсульта (инфаркта мозга) – акцент лечения направлен на лечение атеросклероза сосудов, нормализацию липидного профиля крови, уровня глюкозы крови, подбор антиаггрегантной терапии. При выраженном атеросклеротическом поражении (существенном уменьшении кровотока) целесообразна консультация ангиохирургов на предмет возможности оперативного лечения.

            При тромбоэмболической форме ишемического инсульта (инфаркта мозга) – акцент лечения направлен на лечение сердечных аритмий (прежде всего мерцательной аритмии) – купирование пароксизмов, подбор поддерживающего противоаритмического и антикоагулянтного лечения. Пациенту проводится дополнительная диагностика (холтеровское мониторирование, нагрузочные тесты) с целью выявления угрожающих форм нарушений ритма. При необходимости рекомендуется дополнительная консультация с целью установления ИВР (искусственного водителя ритма).

            При других формах ишемического инсульта – в зависимости от состояния свертывающей системы крови и наличия сопутствующих болезней  подбирается антиаггрегантная терапия.

            При геморрагическом инсульте (кровоизлиянии в мозг) – степень угрозы тромбоэмболических осложнений и методы лечения профилактики, определяются в каждом случае индивидуально.  

            При любой форме инсульта и наличии сопутствующей варикозной болезни (а также без признаков варикозной болезни, но при длительной обездвиженности в остром периоде инсульта) – имеется высокая степень риска тромбоза вен нижних конечностей и, связанного с этим, грозного осложнения – тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

В процессе лечения в клинике «Времена года» мы регулярно контролируем состояние кровотока по венам нижних конечностей, каждый комплекс, включает мероприятия по профилактике тромбоза вен. Основу профилактики, при отсутствии самостоятельных движений, составляет как можно более ранняя пассивная и активная гимнастика, соответствующее позиционирование, физиотерапия и другие методы физической реабилитации. Как правило, назначается соответствующая антиаггрегантная, антикоагулянтная терапия. 

 

ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЯ ГЛОТАНИЯ (ДИСФАГИИ).

            Нарушения глотания (дисфагия) является частым синдромом, осложняющим течение инсульта. Диагностика степени дисфагии и мероприятия по лечению включаются в каждый комплекс лечения. Особенно важно наблюдение за состоянием глотания у лежачих пациентов, в том числе при наличии трахеостомы, и зондовом питании. Обучение самостоятельному глотанию (достаточному для полноценного питания) является необходимым условием для удаления трахеостомы. 

Восстановление питания естественным способом важно еще и потому, что наличие зонда (назогастрального), многократно увеличивает риск аспирационной пневмонии (заброса желудочного содержимого в легкие) поскольку естественные клапаны в желудке и в глотке открыты из-за наличия зонда. В связи этим, при недостаточном восстановлении самостоятельного глотания, мы считаем предпочтительным – установление гастростомы (вместо назогастрального зонда).

            Дисфагия может отмечаться как отдельный синдром или (чаще) вместе с дисфонией и дизартрией – является известной триадой симптомов, псевдобульбарного синдрома – характерного для всех стадий инсульта.

 

ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ

Депрессия является частым осложнением преходящих нарушений мозгового кровообращения (транзиторных ишемических атак) у 17—27% пациентов, и инсульта — у 16—45% пациентов. Депрессии обнаруживаются у 30—40% больных с деменцией, как альцгеймеровской, так и мультиинфактной. Это положение диктует необходимость участия врача психиатра и специалиста психолога в составе команды, занимающейся восстановительным лечением пациентов с цереброваскулярной патологией, что подтверждается практикой работы нашей клиники

         Под депрессией понимают психическое расстройство, характеризующееся сниженным в течение двух и более недель настроением (подавленность, печаль, тоска); отсутствием прежней активности и энергичности, сил и побуждений, что ведет к повышению утомляемости.

К другим симптомам депрессии относятся:

·         Ангедония (снижением интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для человека);

·         Снижение уверенности с негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего настоящего и будущего;

·         Беспричинное самоосуждение или чрезмерное чувство вины;

·         Повторяющиеся мысли о смерти или суициде;

·         Уменьшение способностей мышления, нарушение концентрации, нерешительность;

·         Ажитация (двигательное беспокойство, тревога) или заторможенность (тихая речь, замедленные движения);

·         Любая бессонница;

·         Понижение аппетита и веса тела.

·         Могут наблюдаться вегетативные нарушения – тяжесть в области сердца, сухость во рту, запоры, сухость кожи, тахикардия, колебания давления.

Более половины больных после инсульта не осознают наличия депрессии и предъявляют только соматические жалобы — чаще боли в спине, в ногах и т.д., причем механизм развития боли (дефицит серотонина) связан с патогенезом депрессии.

         Для скрининговой диагностики депрессии мы применяем шкалу депрессии БЕКА, с помощью которой любой желающий, может сам оценить свое состояние и определить отсутствие или наличие депрессии и ее степень. Шкала БЕКА содержит 21 пункт — от 0 до 3 баллов по каждому.

При результате менее 10 баллов выявляется ремиссия (отсутствие депрессии)

14-19 баллов – легкая депрессия,

20-28 баллов – депрессия средней тяжести,

29-63 баллов – тяжелая депрессия;

         Для углубленной диагностики депрессии, ее причин, особенностей течения и др., в клинике “Времена года”, врач психиатр, совместно с неврологами и специалистом психологом, имеет возможность провести дополнительное обследование, специальное тестирование, функциональную диагностику, лабораторные исследования.

         Принципиально важно понимать, что депрессия – это заболевание, с которым пациент самостоятельно справиться не может, и которое само по себе не пройдет, лечение обязательно нужно проводить под контролем врача невролога или психиатра.

         Важно осознавать, что депрессия это дополнительный и независимый фактор риска патологии нервной системы. Показано, что депрессия у пожилых может быть как фактором риска, так и первым проявлением деменции. При выраженной депрессии необходим не просто короткий курс лечения, но поддерживающая терапия для профилактики рецидивов депрессии и осложнений основного расстройства. В процессе адекватной комплексной терапии возможна и вероятна полная обратимость. В клинических усовиях, в частности в клинике “Времена года”, кроме двух традиционных направлений лечения, у пациентов после инсультов, черепно-мозговых травм, и (или) других поражений головного мозга (Болезнь Паркинсона, рассеяный склероз, болезнь Альцгеймера и др.) с успехом применяется физическая реабилитация, медикаментозное лечение, психотерапевтические методы.

         Общеизвестно, что одним из основных патогенетических регуляторных механизмов уровня стрессовых гормонов в крови – являются работа мышечной системы. Именно в работающих мыщцах происходит “сгорание” избытка катехоламинов и восстановление нормальной деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем. Поэтому восстановление регулярной физической активности – является основным, патогенетически обоснованным, методом восстановительного лечения при депрессии и когнитивных нарушениях у пациентов с поражениями головного мозга.

         Уникальная программа восстановления и стабилизации физической активности тяжелых пациентов, после инсультов, черепно-мозговых травм и других поражений головного и спинного мозга – разработана и с успехом используется в нашей клинике. После длительного постельного режима, полной детренированности и практически нулевой толерантности к физической нагрузке, мы производим восстановление работы мышц по специальному алгоритму, включающему специальное позиционирование, массаж, пассивную и активную гимнастику, физиотерапевтическое воздействие.

         Физическая реабилитация позволяет значительно укоротить сроки восстановления пациента, выхода из депрессивного состояния, что в свою очередь дает возможность снизить или совсем отменить поддерживающее медикаментозное лечение.

         Успехи в восстановлении физической работоспособности, во многом благоприятно сказываются на работе психолога и психотерапевта в установлении дополнительной позитивной мотивации пациента и формировании устойчивого антистрессового комплекса. Одновременно, мы помогаем пациенту вернуться в здоровое социальное окружение. В редких случаях это прежняя работа, чаще это формирование новой, психологически значимой для пациента, занятости.

         При том, что мы у себя в клинике на первое место в лечении депрессии ставим физическую реабилитацию и психотерапевтические методы, мы солидарны с большинством специалистов психиатров и неврологов, которые склонны к широкому применению антидепрессантов, при этом имеется в виду хорошая переносимость, благоприятный профиль побочных эффектов, безопасность, удобство использования, минимальные поведенческая токсичность и риск нежелательных взаимодействий с другими препаратами, отсутствие риска привыкания, а также нейротропная активность. Таким образом, при выявлении депрессии у пациентов с неврологической патологией назначение антидепрессантов обосновано не только с психиатрической (облегчение депрессии и снижение риска суицида), но и с неврологической точки зрения (уменьшение риска развития осложнений неврологической патологии и преждевременной смертности от нее).

         К сожалению, как показывают исследования, пациенты зачастую не знают о возможностях современной антидепрессивной терапии. Например, 74% неврологических больных верят, что антидепрессанты вызывают привыкание, а 47% считают, что их побочные эффекты могут угрожать жизни. Причем большинство таких пациентов имели симптомы, не объяснимые неврологической патологией (боли в спине, тяжесть в ногах, утомляемость и т.д.), что позволяет считать их больными скрытой (соматизированной) депрессией, т.е. они особенно нуждаются в назначении эффективных антидепрессантов.

 

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА

Длительная обездвиженность, связанная с перенесенным инсультом, особенно у женщин старше 50 лет может усугублять проявления остеопороза, способствует резкому возрастанию риска переломов костей. На первом месте – перелом проксимальных отделов бедра (шейка бедренной кости), позвонки (компрессионные переломы), плечевая кость и др.

Неосторожное движение, незначительная травма могут привести к переломам, которые существенно осложняют течение восстановительного процесса.  В нашей клинике для минимизации риска получения травмы – все перемещения пациента, перекладывание  с кровати в коляску, при проведении гигиенических мероприятий, приеме душа, ванны – производятся только в сопровождении специально обученного персонала, дополнительная страховка при первичной вертикализации, обучении ходьбе и т.п. В клинике имеется необходимое оборудование, коляски, каталки, подвесные системы, специальные устройства для погружения в бассейн и выхода из воды.

В профилактике и лечении остеопороза, при необходимости используются медикаментозные средства. При наличии патологических переломов – под наблюдением врача ортопеда-травматолога, производится полный оббьем необходимого лечения (в том числе, хирургическое).

 

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПОСТАТИЧЕСКОЙ (застойной) ПНЕВМОНИИ

Застойная пневмония – вторичное воспаление легких, развивающееся на фоне локальных гемодинамических и вентиляционных нарушений. Клинически застойная пневмония протекает с кашлем, одышкой, выделением мокроты, субфебрильной (реже фебрильной) температурой тела, появлением плеврального выпота.

При микробиологическом исследовании при застойной пневмонии обычно высеваются типичные бактериальные агенты: пневмококк, стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка. Застойная пневмония чаще развивается в нижних отделах правого легкого, а в некоторых случаях бывает двусторонней. Патофизиологический механизм застойной пневмонии связан с пассивным переполнением венозных сосудов, вследствие нарушения оттока крови. В первой фазе застоя развивается так называемая венозная гиперемия легочной ткани, сопровождающаяся расширением капилляров с последующим сдавлением альвеол (альвеолярным коллапсом). Рентгенологически данная фаза застойной пневмонии характеризуется усилением легочного рисунка и понижением прозрачности легочной ткани. Во вторую фазу застоя происходит пропотевание транссудата (жидкой части крови) из сосудов в межуточную ткань и альвеолы, что рентгенологически соответствует картине бронхопневмонии или паренхиматозного воспаления легких. В третьей фазе застойной пневмонии возникает выраженный межуточный отек, разрастание фиброзной ткани с последующим развитием склероза легочной ткани.

Выраженность клинических проявлений застойной (гипостатической) пневмонии зависит от степени гемодинамических и вентиляционных расстройств, присоединения воспалительного компонента, тяжести основной патологии. При застойной пневмонии температура может быть нормальной или субфебрильной; реже отмечается повышение температуры выше 38 оС. Характерно появление кашля с отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, редко с прожилками крови, нарастающей слабости и одышки, снижение толерантности к физическим нагрузкам.

По времени возникновения застойная пневмония может быть ранней (развиваться в первые 2-3 дня постельного режима) и поздней (развиваться в период от 2 до 6 недели). Ранние застойные пневмонии нередко маскируются симптоматикой основной патологии. Так, при инсульте, расстройства дыхания, гипертермия, кашель – могут быть, ошибочно, трактованы как проявления центрального  неврологического дефицита. При сердечно-сосудистых заболеваниях проявлением застойной пневмонии может являться нарастание признаков сердечной недостаточности. Застойная пневмония, чаще, чем первичная, сопровождается развитием экссудативного плеврита и перикардита.

Алгоритм лечения застойной пневмонии в нашей клинике включает борьбу с бактериальной инфекций, регуляцию вентиляции и перфузии в легких, уменьшение отека. В комплексной терапии застойной пневмонии кроме медикаментозного лечения (антибиотики, отхаркива‏ющие, антиоксидантные, иммуномодулирующие препараты, диуретики, и др.) активно используется кислородотерапия, активная и пассивная гимнастика (с акцентом на дыхательные упражнения), специальный массаж, физиотерапия и др.

 

ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА

Вторичная профилактика инсульта проводится в течение всего срока пребывания пациента в клинике «Времена года». Регулярный лабораторный контроль параметров,  которые требуют наблюдения и, при необходимости, коррекции для поддержания целевых значений.

Опираясь на общие принципы профилактики инсульта, наши специалисты конкретизируют имеющиеся факторы риска и другие угрозы, повышающие риск развития повторного инсульта для данного пациента. Мы разъясняем, какие факторы риска есть у пациента, расписываем программу  режима физической активности, питания, контроля целевых показателей, актуальных для данного пациента, тактику поведения и принципы неотложной помощи при возникновении при возникновении симптомов, характерных для инсульта.

Во время  пребывания в клинике, у нас есть возможность подобрать и апробировать методы профилактики, которые затем пациент будет выполнять в домашних условиях (дозы препаратов поддерживающего лечения, индивидуальный набор упражнений и уровень нагрузки при занятиях ЛФК, диета и режим питания,  другие мероприятия).   

Большое внимание мы уделяем разъяснению этих проблем и обучению родственников пациента. Мы считаем принципиально важным, чтобы члены семьи были полностью информированы обо всех методах лечения назначенных пациенту в клинике, о способах контроля состояния, о том, что конкретно нужно будет делать дома, какие принимать лекарства, как обеспечить достаточную физическую активность, режим питания и др.

 

КОНТРОЛЬ ЗА ТЕЧЕНИЕМ СОПУТСТВУЮЩИХ БОЛЕЗНЕЙ

ОСМОТРЫ ВРАЧЕЙ СПЕЦИАЛИСТОВ

            Врачи специалисты стационара  клиники «Времена года» привлекаются лечащим врачом (неврологом) для консультации (а также для работы в составе консилиума)  при наличии у пациента  сопутствующих болезней (синдромов). В клинике « Времена года» постоянно работают следующие основные специалисты:  кардиолог, гастроэнтеролог-диетолог, хирург общей практики, сосудистый  хирург, ортопед-травматолог, офтальмолог, ЛОР, дерматолог, гинеколог, уролог, анестезиолог, специалист по неотложной помощи и интенсивной терапии, психотерапевт, эндокринолог, физиотерапевт-реабилитолог.  При необходимости привлекаются другие врачи - специалисты.

            Практически всегда, при инсульте, у пациентов имеется одна или более различных сопутствующих болезней, наиболее частыми являются:

Артериальная гипертензия различной степени, стадии и степени риска;

ИБС с явлениями сердечной недостаточности различной степени компенсации;

Нарушения сердечного ритма (прежде всего мерцательная аритмия).

Атеросклероз сосудов головного мозга, сердца, почек, периферических артерий и других органов с нарушениями кровоснабжения  различной степени;

Сахарный диабет (нарушение толерантности к углеводам) в различной степени компенсации;

Заболевания почек и мочевыводящих путей;

Варикозная болезнь сосудов нижних конечностей с тромботическими осложнениями различной степени тяжести и др.

            Практика лечения в нашей клинике складывается таким образом, что при наличии сопутствующих болезней в состав мультидисциплинарной бригады специалистов включаются соответствующие врачи, которые имеют возможность проводить необходимые дополнительные обследования, давать рекомендации по лечению, которые после утверждения на консилиуме (с участием этих специалистов) принимаются к исполнению.

 


 

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ (ТЕХНОЛОГИИ) ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧНИЯ

ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КЛИНИКЕ «ВРЕМЕНА ГОДА»

 

 

ФИЗИЧЕСКИЕ  МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

 

При разработке технологии физической реабилитации нашими специалистами изучен опыт ведущих зарубежных и отечественных клиник. Имеется возможность точного дозирования нагрузки. Все занятия проводятся соответствующим специалистом, индивидуально с каждым пациентом, под контролем врача невропатолога. Для каждого пациента содержание лечения, конкретный набор методик, последовательность, уровень нагрузки – подбирается индивидуально. Комплекс физических методов реабилитации обычно включает: лечебную гимнастику (активная и пассивная, в том числе аппаратная), массаж (различные техники), различные мягкие мануальные техники, специальное позиционирование, физиотерапия (электротерапия, ультразвуковая терапия, магнитная терапия и др.), бальнеолечение (водолечение, грязелечение и др.).

 

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА (КИНЕЗИТЕРАПИЯ)

Основу физической реабилитации, естественно, составляет специальный комплекс активной (пассивной) гимнастики. Пассивная (активная) гимнастика  (кинезитерапия) для различных групп мышц и всего тела проводится по специальным методикам с предварительным и последующим специальным воздействием при помощи физиотерапии, массажа и других методов. Все занятия выполняются нашими специалистами строго индивидуально при помощи специальных тренажеров, устройств в положении лежа, сидя, стоя в специально оборудованных залах и бассейнах.

Лечебная гимнастика при центральных парезах (параличах) это не только (и не столько) традиционные упражнения по восстановлению обьема движений и мышечной силы в возрастном физиологическом обьеме. В значительной мере это специальные упражнения направленные на активное расслабление спастичных мышц и мышечных контрактур. Чаще всего активную гимнастику начинают с дистальных отделов конечности, пассивная гимнастика для растяжения этих мышц рекомендуется производить в проксимальных отделах конечности, где движения скорее всего восстанавливаются. Пассивные движения оказывают не только механическое воздействие, растягивая спастически сокращенные мышцы, но и ведут к понижению их рефлекторной возбудимости и улучшению трофики тканей. Терапевтический эффект их зависит от правильной дозировки.

По мере снижения мышечного гипотонуса и ослабления непроизвольных содружественных движений, в первую очередь глобальных синкинезий, переходят к активным движениям, перемежая их с пассивными, что облегчает выполнение активных движений. Этому способствует также выполнение активных движений на скользящей горизонтальной плоскости в воде, температура которой должна соответствовать температуре тела. Тренировка мышц должна соответствовать функциональным возможностям больного. Двигательную терапию при спастических параличах не следует сводить к тренировке отдельных мышц.

Внимание специалиста реабилитолога в первую очередь направлено на воспитание двигательных навыков, обеспечивающих правильное стояние, сидение и ходьбу. В основу построения комплекса физических упражнений для этой цели должен быть положен биомеханический анализ двигательных расстройств, заключающийся в расчленении каждого вида функциональных нарушений на его составные части. Чем правильнее и детальнее будет произведено это расчленение, тем легче бороться с отдельными видами расстройств. Корригированию локомоторных расстройств должно предшествовать устранение нарушений статики тела.

Занятия в бассейне проводится по тем же принципам. Занятия в теплом бассейне имеют ряд преимуществ (большой дополнительный перечень упражнений, которые невозможно сделать вне воды, уменьшение гравитационного воздействия, облегчение тренировки вертикального баланса, основных динамических стереотипов и др.). Пассивная и активная гимнастика в специальной ванне с индифферентной температурой – имеет дополнительные преимущества в лечении спастичности.

Набор упражнений, последовательность, использование конкретных приспособлений и тренажеров – всегда строится под конкретного пациента, в процессе лечения может многократно корректироваться в зависимости от переносимости и полученных результатов

 

ФИЗИОТЕРАПИЯ

Как правило, вначале лечения способность к активным движениям значительно уменьшена, поэтому без антиспастического и тонизирующего воздействия на соответствующие группы мышц – активную гимнастику провести, практически невозможно. В нашей клинике применяется большой спектр традиционных и современных физиотерапевтических технологий. Основные следующие:

электронейростимуляции: Миоритм-040, М iomed-632, Chattanoga,

транслингвальной электронейростимуляции,

лечебного воздействия ультразвуком,

использование УВЧ,

амплипульстерапии, УФО и др.

электромиостимуляция (ЭМС) по специальным методикам для спастичных и гипотрофичных мышц

электротерапия

магнитотерапия (местная, общая)

ультразвук (фонофорез лекарственных средств)

электрофорез лекарственных средств

СМТ-терапия

биоуправление, организованное по электромиограмме (БОС-терапия на аппарате Myomed 632)

ТКМС (транскраниальная магнитная стимуляция)

Аудиостмуляция бинауральная ритмами.

Транслингвальная стимуляция

Орофациальная стимуляция

 

МАССАЖ

Массаж проводится по специальным методикам, разработанным в клинике, с использованием приемов расслабления для спастичных мышц, и специального позиционирования пораженных конечностей, мобилизации суставов, групп мышц, пассивные движения в среднем физиологическом обьеме.   Массаж при спастических парезах и параличах различной этиологии (мозговой инсульт, сдавление спинного мозга на почве травмы) имеет целью понижение рефлекторной возбудимости мышц, находящихся в спастическом состоянии, укрепление паретических мышц, улучшение в них кровообращения и обменных процессов, восстановление нарушенных двигательных функций, повышение общего психофизического тонуса.

При спастических параличах на почве нарушения мозгового кровообращения методика массажа строится, исходя из особенностей клинической картины данного заболевания. Как известно, доминирующим симптомом в восстановительной стадии этого страдания является мышечный гипертонус, который неравномерно выражен в различных мышцах на стороне поражения. Так, в руке тонус повышен в приводящих мышцах плеча, в сгибателях и пронаторах предплечья и в сгибателях кисти и пальцев; в ноге - в разгибателях бедра и голени, приводящих мышцах бедра, в пронаторах и подошвенных сгибателях стопы.

При спастических параличах на почве нарушения мозгового кровообращения массаж применяется рано, примерно через 15-20 дней после выхода больного из инсульта, при условии общего удовлетворительного состояния. Прежде чем начать массаж, необходимо добиться возможно большего расслабления мышц на больной стороне путем специальных упражнений, которые проводятся сначала на здоровой конечности. Придав больному спокойное, удобное лежачее положение, предлагают ему расслабить свои мышцы, начиная с дистальных отделов конечности. Упражнения по расслаблению мышц должны проводиться перед каждой массажной процедурой. После того как больной научился расслаблять мышцы на здоровой конечности, переходят к этим упражнениям на больной конечности. Ввиду ослабления у больных возбудительного процесса, внутреннего торможения, а также снижения подвижности нервных процессов произвольное расслабление спастически сокращенных мышц происходит значительно медленнее, чем на здоровой конечности. Наблюдения показывают, что по мере овладения больным навыком расслабления мышц мышечный гипертонус на больной конечности все больше и больше снижается, в связи с чем увеличивается амплитуда суставных движений, а также урежаются явления синкинезий. Предварительное согревание паретических конечностей является обязательным условием при их массировании, так как облегчает расслабление мышц. Важно также, чтобы и руки массажиста были теплыми, так как массирование холодными руками вызывает усиление гиперкинетических рефлексов.

С целью адаптации больного к экстрапроприоцептивным раздражениям, которые вызывает применение массажа, сначала массируют здоровую соименную конечность, применяя обычные массажные приемы, причем следует избегать энергичных массажных движений. Как показали клинико-экспериментальные исследования, у больных с гемипарезами нарушения в двигательно-кинестетическом анализаторе появляются также в здоровом полушарии головного мозга, причем эти нарушения наблюдались у больных, у которых не было очаговой симптоматики и у которых со времени инсульта прошло около года. Критерием правильности Дозировки массажных движений мы считаем отсутствие усиления мышечного тонуса, а также появления синкинезий. Учитывая наличие гипертонуса, а также неравномерное его повышение в отдельных мышцах на стороне поражения, массаж паретичных конечностей должен быть, во-первых, еще более щадящим и, во-вторых, дифференцированным. При массировании спастически сокращенных мышц массажные движения должны быть мягкими, нежными. Из массажных приемов в первые сеансы массажа мы применяем поверхностное непрерывное плоскостное и обхватывающее поглаживание, растяжение одновременно с средним физиологическим движением – функциональный массаж. Ослабленные, растянутые мышцы (группа мышц-антагонистов), которые массирующий должен уметь выявлять, можно массировать более энергично, применяя, кроме поглаживания, еще и полукружное растирание попеременно с обхватывающим поглаживанием.

Массаж при спастических параличах не должен быть продолжительным ввиду повышенной утомляемости этих больных. Длительность его, в зависимости от реактивности больного, не должна превышать 20-30 минут в первые массажные процедуры и 30-40 минут в последующие. Исходя из этого массаж тела мы обычно разделяем на два сеанса в день. Первый - начинаем с нижних конечностией + пояснично-крестцовая область спины, где рефлекторная нервно-мышечная возбудимость менее выражена, чем на верхней конечности. Второй – верхних конечностей + плечевой пояс и грудная клетка.

При пирамидных гемиплегиях частым осложнением является аддукторная контрактура плеча, в развитии которой большую роль играет наряду с нарушением пирамидного пути еще и нарушение функции экстрапирамидной системы. Эта вторичная контрактура плеча обычно сочетается с контрактурой мышц, управляющих ротацией плеча кнутри. Нередко развивается и периартрит плечевого сустава на почве трофоневротических расстройств. В области нижних конечностей постоянным спутником гемиплегии является аддукторная контрактура мышц бедра и подошвенная контрактура стопы, которая носит особенно стойкий характер ввиду динамического перевеса сгибательной стопы, мышечная сила которых у здорового человека в 4 раза превосходит силу ее разгибателей. Поэтому с первого дня заболевания исключительно важное значение приобретает лечение положением, сущность которого сводится к правильной укладке больного, предупреждающей как образование контрактуры спастически сокращенных мышц, так и перерастяжение мышц-антагонистов.

С целью растяжения мышечных контрактур мышц во время массажа после адаптации больного к массажным движениям включают пассивные движения в суставах, которые должны производиться медленно, плавно, с постепенным увеличением объема. Растяжение мышц, вызвавших аддукторную контрактуру плеча, должно производиться при фиксации лопатки, а мышц, вызвавших аддукторную контрактуру бедра,- при фиксации таза. Пассивные движения следует сочетать с упражнениями, направленными на активное торможение нарастающего при этом мышечного тонуса, а также появления синкинезий вследствие повышения проприоцептивных рефлексов, возникающих при растяжении спастически сокращенных мышц. При медленном выполнении пассивных движений снижается действие проприоцептивных рефлексов.

Массаж, как и физические упражнения, спосооствующие восстановлению угасших двигательных условнорефлекторных связей, координации движений, развитию в организме компенсаторных процессов, необходимо производить длительно.

 

            БАЛЬНЕОЛЕЧЕНИЕ

 По показаниям применение лечебных Сакских грязей.

 

            ТЕХНОЛОГИЯ СУХОЙ ИММЕРСИИ

Релаксация, активная и пассивная гимнастика с использованием технологии сухой иммерсии имеет ряд преимуществ перед обычными способами гимнастики – при наличии выраженной спастики, в том числе при наличии болевого синдрома. На поверхности воды комфортной температуры, при этом находясь в сухом состоянии, за счет радикального уменьшения гравитационной нагрузки, удается значительно снизить гипертонус (спастику), проводить пассивную и активную разработку суставов при центральных парезах, нейрогенных контрактурах и др. Имеется специальное оборудование для проведения релаксации по технологии сухой иммерсии .

 

ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Различные нарушения речи (афазия, дизартрия) практически всегда сопровождают поражения головного мозга при инсульте. Восстановление речи, способности к коммуникациям, наряду с восстановлением движений, являются приоритетными в наших программах комплексного лечения. Занятия по восстановлению устной и письменной речевой функции, коррекции речи, при помощи различных методов (аппаратные методы, специальный логопедический массаж, другие методики современной логопедической помощи).

 

            ПСИХОТЕРАПИЯ

Психологическое тестирование, психотерапевтическое лечение депрессивных проявлений, рациональная психотерапия, психологическая помощь в процессе социальной адаптации пациента и родственников.

 

ЭРГОТЕРАПИЯ.

Восстановление мелкой моторики предплечья, кисти, пальцев рук. Индивидуальные занятия со специалистом по эрготерапии. Восстановление навыков бытового самообслуживания, питания, проведения гигиенических мероприятий. Приобретение (развитие) навыков художественного творчества, рукоделия и др. (в том числе с использованием аппарата Hand Tutor)

           

УСТРОЙСТВА ДЛЯ АППАРАТНОЙ РАЗРАБОТКИ,

ТРЕНАЖЕРЫ ДЛЯ РЕАБИЛИТАЦИИ:

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТВА производства Канады:

CPM Lower Limb L4 для пассивной-активной разработки суставов ног

СРМ Elogik Elbow E3 для пассивной-активной разработки суставов рук;

МОТОМЕД (VIVA-1) велотренажер для пассивной, активной разработки ног.

МОТОМЕД (VIVA-2) велотренажер для пассивной, активной разработки ног производства Германии;

БЛОЧНЫЙ ТРЕНАЖЕР с регулируемой нагрузкой, для занятий сидя, лежа, стоя, для различных групп мышц, с приспособлениями для использования колясочными пациентами.

ВЕРТИКАЛИЗАТОР: для пассивной вертикализации (угловой стол)

MOBIL-BED, для активной вертикализации, тренировки навыков ходьбы,

МОБИЛЬНЫЕ БРУСЬЯ для тренировки ходьбы

СТАТИЧЕСКИЕ БРУСЬЯ с приспособлениями для тренировки вертикального баланса в положении стоя, сидя.

 ВЕРТИАЛИЗАТОРЫ ТИПА ПАРАПИОН

ИМИТАТОРЫ ХОДЬБЫ (РИО), и другие

БЕГОВЫЕ ДОРОЖКИ с регулируемым наклоном и скоростью, оборудованные устройствами для опоры при тренировке ходьбы,

ПОДВЕСНЫЕ СИСТЕМЫ для уменьшения гравитационной нагрузки при обучении ходьбе, вспомогательными приспособлениями для облегчения работы пораженных мышц при парезах

ПОДВЕСНЫЕ СИСТЕМЫ для тренировки, вертикального баланса, элементов перемены позы, ходьбы

ТРЕНАЖЕР ДЛЯ активной-пассивной разработки руки (отведение-приведение в локтевом и плечево суставе, супинация-пронация кисти).

ТРЕНАЖЕРЫ ДЛЯ мышц и суставов ног, велотренажеры адаптированные для занятий лицами с ограниченными возможностями.

ТРЕНАЖЕР ИМИТАТОР осевой нагрузки на суставы ног и позвоночника, для использования в горизонтальном и вертикальном положении

Оборудование для СУХОЙ ИММЕРСИИ (имитация невесомости) при лечении спастичности.

Тренажер для тренировки маховых движений рук при ходьбе

Тренажер для тренировки (синхронизации движений рук и ног при ходьбе)

Тренажер для тренировки вставания

Тренажер «Лыжи»

Тренажер «Обратная гребля»

Тренажер для тренировки мышц поднимающих бедро и др.

 

ОРТЕЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

фиксирующие (коррегирующие) ортезы

функциональные (подвижные) ортезы

ортопедическая обувь

При необходимости, при наличии показаний, после сеанса кинезитерапии, пациенту рекомендуется ортезная коррекция. Ортезы подбираются и большей частью изготавливаются индивидуально.

Фиксирующие (коррегирующие) ортезы для продолжения эффекта антиспастической терапии, борьбы с патологическими синкинезиями, при лечении контрактур. Ношение ортезов назначается на 1-3 часа, индивидуально.

Функциональные ортезы назначаются с целью создания возможности (облегчения) выполнения функции движения (прежде всего ходьбы) и являются по существу носимыми тренажерами (подъем стопы, сгибание колена и др.). Большая часть приспооблений разработана и изготовлена специалистами клиники «Времена года»

Ортопедическая обувь и изготовление индивидуальных ортопедических изделий (в т.ч. стелек по слепку стопы).

 

БОС-ТЕРАПИЯ НА АППАРАТЕ MYOMED 632  (лечение с биологической обратной связью)

Регистрация сигналов проводится при помощи кожных электродов. Результаты измерений предоставляются пациенту и врачу в визуальной и звуковой форме. Визуальные данные могут быть представлены на экране в виде кривых, диаграммы или их комбинации. Два независимых канала ЭМГ позволяют регистрировать сигналы активности с двух мышц одновременно.

Наличие 18 форм тока и режима электродиагностики (построение кривых s/d, определение реобазы и хронаксии), делают Myomed-632 комплексным аппаратом для электродиагностики и электротерапии. В зависимости от решаемых задач аппарат может работать в режимах комбинированного применения ЭМГ и стимуляции. Самый простой режим - это чередование стимуляции мышц и последующей регистрацией сигналов ЭМГ. Более сложные режимы - это стимуляция выше или ниже заданного порога. В первом случае пациент должен напрячь мышцу до заданного врачом уровня. По достижении этого уровня аппарат сам проводит стимуляцию, помогая сократить мышцу. Во втором режиме пациент должен удерживать мышцу напряженной выше заданного уровня - расслабление мышцы ниже порога приводит к стимуляции.

 

ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ МАГНИТНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ аппарат «НЕЙРО-МС»

Транскраниальная магнитная стимуляция - это метод, основанный на стимуляции нейронов головного мозга переменным магнитным полем без инвазивного вмешательства. С помощью ТМС изучают возбудимость корковых нейронов, локализацию функций (как моторных, так и не моторных) в коре головного мозга, взаимодействие различных участков мозга между собой. Транскраниальная магнитная стимуляция внедрена в клиническую практику недавно. В настоящее время идет активный поиск новых лечебно-диагностических возможностей этой методики.

Используемое при этой методике магнитное поле имеет величину около 2–3 Тл – примерно столько же, как в магнитно-резонансном томографе. Это почти в 400 раз больше, чем естественный уровень магнитного поля Земли. Электромагнитный импульс беспрепятственно, без отклонений и угасания проходит через кожу, подкожную клетчатку, апоневроз и кости черепа. Он проникает через все мозговые оболочки и преодолевает ликворные пространства. При этом основные изменения под действием переменного магнитного поля возникают в мозговой ткани. А вот стенки венозных сплетений и артерий на него практически не реагируют.

Под действием магнитного поля клеточные мембраны нейронов обратимо деполяризуются, благодаря чему в головном мозге индуцируются нервные импульсы. Они параллельны и противонаправлены току, протекающему в катушке прибора. Чем сильнее прилагаемое магнитное поле, тем глубже оно способно проникать в мозговую ткань и тем ощутимее будут возникающие при этом изменения.

Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция - метод с доказанной эффективностью по результатам крупных международных исследований. Для лечения заболеваний нервной системы разработаны и успешно апробированы различные протоколы терапевтической ТКМС: при отсутствии противопоказаний проводится курс лечения следующих состояний:

В настоящее время к показаниям для применения ТКМС относят:

·         Нарушения мозгового кровообращения (острый, восстановительный и отдаленный периоды). На ранних этапах после перенесенного инсульта ТКМС может использоваться для прогностической оценки возможности восстановления двигательной функции. В качестве лечебной методики помогает уменьшить выраженность параличей и смягчить спастичность мышц. Используется также при постинсультных афазиях и когнитивном снижении.

Рассеянный склероз – преимущественно для воздействия на двигательные нарушения. Но может применяться и как вспомогательная диагностическая методика.

·         Посттравматические (в том числе послеоперационные) двигательные нарушения.

·         Б-нь Альцгеймера и деменции другой этиологии. Имеются данные, что ТКМС способно несколько улучшать когнитивные функции при их начальном и умеренном снижении.

·         Синдром дефицита внимания и гиперактивности в детском возрасте.

·         Радикулопатии и другие поражения периферических нервов

·         Паралич Белла.

·         Аутизм и расстройства аутистического спектра.

·         Задержка речевого и психомоторного развития.

·         Б-нь Паркинсона ТКМС при этой патологии используется с целью активации нейронов черной субстанции с целью стимуляции выработки дофамина.

·         Депрессии. В США, Израиле и ряде европейских стран ТКМС используется в терапии «больших» эндогенных монополярных депрессивных эпизодов и неврогенных тревожно-депрессивных состояний. Имеются данные о применении этого метода для преодоления резистентности к применяемым антидепрессантам.

·         Гипофизарные расстройства. В РФ с 29.12.2012 ТКМС входит в стандарты специализированной медицинской помощи при  опухолях гипофиза и первичной медико-санитарной помощи детям с задержкой полового развития. Это регламентируется Приказом МЗ РФ №1705н «О порядке организации медицинской реабилитации».

*       Постинсультный болевой синдром (таламические боли)

*       Невралгия тройничного нерва

*       Спинальные поражения (спинальная травма, миелопатия, спинальные инсульты)

*       Афазия Брока

*       Афазия Вернике

*       Неглект-синдром

*       Нейропатическая боль

Основной эффект от транскраниальной магнитной стимуляции головного мозга – формирование вызванных потенциалов. Возникающие вследствие этого клинические эффекты могут включать:

·         Моторные проявления в виде реакции определенных скелетных мышц. Причем двигательные вызванные потенциалы могут регистрироваться и в зоне центрального паралича, что и используется в лечебных и реабилитационных программах.

·         Активация ассоциативных зон. Следствием этого может быть улучшение обучаемости, повышение способности к концентрации внимания, увеличение эффективности усвоения, хранения и воспроизведения информации.

·         Вторичное (опосредованное) изменение активности корково-подкорковых связей и глубинных структур головного мозга, что может использоваться для коррекции двигательных, поведенческих и аффективных нарушений.

Двигательные эффекты ТКМС

Воздействие на мышечную систему – одно из самых востребованных направлений ТКМС. Этот эффект обусловлен локальной стимуляцией мотонейронов в зоне передней прецентральной извилины и начинающихся от них моторных путей. Следует отметить, что дополнительная активация этих структур в магнитном поле возникает опосредованно. Первоначально стимулируется работа интернейронов, в последующем возбуждение синаптически передается на крупные мотонейроны. А это приводит к активации пирамидного тракта с развитием моторных вызванных потенциалов.

При локальном транскраниальном воздействии магнитного поля индуцируется ответ только тех скелетных мышц, чья зона топографического коркового представительства была простимулирована. Это дает возможность прицельного воздействия на мышечные группы. Такой вариант ТКМС позволяет решать ряд задач:

·         снижение пирамидного мышечного тонуса (спастичности) различной этиологии;

·         уменьшение выраженности экстрапирамидных расстройств гиперкинетического и и гипокинетического регистров;

·         повышение силы мышц при параличах центрального и периферического происхождения (в том числе лицевого нерва).

Вызванные моторные потенциалы во время проведения сеанса магнитной стимуляции мозга при необходимости можно регистрировать. На этом основана диагностическая методика определения функционального состояния проводящих путей. В этом случае ТКМС сочетается с ЭЭГ, ЭМГ.

Стимуляция проводится с помощью специально разработанного аппарата. Для транскраниального воздействия используются индукторы (койлы) различной конструкции. Они бывают с системой дополнительного (принудительного) охлаждения и без него. А по форме – кольцевидными, двойными и двойными угловыми (в виде прямой и изогнутой цифры 8). Выбор индуктора зависит от того, насколько мощным и сфокусированным необходимо получить магнитное поле.

Койл размещают над кожей (волосами) в проекции выбранной для стимуляции зоны. При этом избегают прикасаться им к телу во избежание ожога. Воздействие на мозговую ткань может иметь различную интенсивность и проводится в нескольких режимах:

·         монофазный, когда ток подается в одном направлении и имеет вид быстро нарастающий и экспоненциально спадающей кривой;

·         монофазный парный, состоящий из двух разделенных паузой монофазных стимулов, причем каждый из них может иметь свои параметры;

·         бифазный с током в виде одиночной затухающей синусоиды;

·         burst-бифазный – в форме серии бифазных стимулов.

Лечебный сеанс обычно длится 20–40 минут. Он включает 1–3 сессии по 100–200 высокочастотных или низкочстотных ритмичных стимулов. Зоны воздействия и режимы могут комбинироваться друг с другом, с различиями по полушариям и точками приложения. Программа подбирается индивидуально в зависимости от терапевтических задач, этиологии заболевания, клинического ответа на проводимую стимуляцию.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ:

- исследование МО (мышечного ответа) при магнитной стимуляции периферических нервов.

- определение времени центрального моторного проведения у больных с демиелинизирующими заболеваниями нервной системы, в частности при рассеянном склерозе, опухолевых и сосудистых поражениях.

- оценка возбудимости и пластичности моторных зон коры головного мозга.

- оценка времени корешковой задержки при моторных радикулопатиях с помощью F-волн и сегментарной стимуляции.

- определение прогноза у пациентов перенесших инсульт, травму головного и спинного мозга.

Амплитуда моторного вызванного потенциала (АМВП), регистрируемая при стимуляции коры, характеризует количество сохранных мотонейронов в корковых структурах. Время центрального моторного проведения (ВЦМП) - время проведения от коры до шейного отдела, характеризует сохранность моторных проводящих путей. Межамплитудный коефициэнт (ВМО коры/М-ответ), позволяет оценить возбудимость моторной коры.

Амплитуда моторного ответа при фасилитации и отсутствие ответа без фасилитации. (наличие ответа при фасилитации и его отсутствие без фасилитации) могут говорить о високой степени поражения мотонейронов и (или) проводящих путей. При этом имеется явное свидетельство сохранности данных структур.

 

ВОССТАНОВЛЕНИЕ МЕЛКОЙ МОТОРИКИ ПАЛЬЦЕВ РУК с помощью технологии HAND-TUTOR

Метод лечения с биологической обратной связью.

Уникальная эргономичная перчатка для лечебной физкультуры, которая позволяет активно вовлечь пациента в процесс реабилитации. Состоит из 2-х компонентов: специально разработанная перчатка с датчиками положения и скорости, которые в точности регистрируют движения пальцев и запястья.

Програмное обеспечение, которое предоставляет обьективную информацию о двигательных нарушениях пациента и позволяет, учитывая возможности пациента, подобрать необходимые упражнения, рассчитав нагрузку и сложность.

Система включает в себя мотивирующие и стимулирующие игры, которые позволяют пациенту выполнить единичные и построенные на взаимодействии частей тела упражнения. Визуальный контроль на экране монитора за качеством выполняемых упражнений помогает планировать и направлять движения, а также предотвратить развитие патологических моделей компенсаторных движений.

 

ТРАКЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Сухое вытяжение различных отделов позвоночника и суставов с компьютерным дозированием нагрузки на тракционной системе TRA Computer производства Германии;

- подводное вытяжение (разгрузка) различных отделов позвоночника и суставов в специальной ванне для вытяжения производства Германии;

 

            ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ (ГБО)

Гипербарическая оксигенация – тарапия кислородом под повышенным давлением в специализированной барокамере. Имеется возможность контроля параметров жизнедеятельности в процессе процедуры. Процедура выполняется под наблюдением врача анестезиолога.

 

            МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ, ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ.

При необходимости, применяется медикаментозная терапия. Имеется возможность проведения интенсивной терапии, аппаратного мониторинга показателей жизнедеятельности, ИВЛ, ВВЛ  кислород и т.п.