ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Локальный протокол лечебной тактики при
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (гипертонической болезни)

(в клинике «Времена года»)


Артериальная гипертензия (АГ)

Повторно возникшее, повышение систолического артериального давления более 140 мм.рт.ст. и (или) диастолического более 90 мм.рт.ст., при измерении в покое, сидя, если такое повышение стабильно (т.е. подтверждается повторными измерениями, не менее, чем 2-3 раза в разные дни на протяжении 4-х недель). С наличием, или без, других жалоб.

Гипертензивный криз (ГК) неосложненный

Внезапное, значительное повышение артериального давления, которое сопровождается появлением или усилением общемозговых симптомов (головная боль, тошнота, рвота, головокружение), нарушениями со стороны вегетативной нервной системы (сердцебиение, чувство жара, сухость во рту, гипергидроз, тремор, частое мочеиспускание).

Гипертензивный криз (ГК) осложненный

Внезапное, значительное повышение артериального давления, которое сопровождается появлением или усилением общемозговых симптомов, наличием признаков поражения органов мишеней, и нарушением их функции, нарушениями со стороны вегетативной нервной системы.

 

Медицинская помощь при артериальной гипертензии условно делится в клинике «Времена года» на три этапа:

  • Первая врачебная помощь
  • Интенсивная терапия
  • Терапия и наблюдение в стационаре

 

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

 

Проводится - на дому, в машине, в приемном отделении. Включает в себя проведение первичного осмотра, лабораторных и инструментальных исследований, установление предварительного диагноза, начало медикаментозной коррекции АГ (ГК), заполнение соответствующей документации.

Основная цель: предупредить развитие осложнений со стороны органов мишеней.

ПЕРВООЧЕРЕДНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ на этапе первой врачебной помощи:

1.Первичный осмотр пациента: (проводится после того, как врач удостоверился, что пациент в сознании, дыхание и сердцебиение сохранены)

1.1.Измерить АД:

АД измеряется по методу Короткова в положении сидя или лежа в покое, на двух руках с интервалом 2-5 мин., при разнице показаний более 5 мм.рт.ст., повторно измерить через 5-10 минут. Для контроля величины САД (при наличии сомнений) можно измерить САД пальпаторным методом.

1.1.1Если АД менее или равно 160/100 мм.рт.ст. – приступить к изучению жалоб, сбору анамнеза, объективному осмотру, проведению лабораторных и инструментальных тестов – затем приступить к медикаментозному лечению АГ.

1.1.2. Если АД более 160/100 мм.рт.ст. – немедленно начать медикаментозную коррекцию АГ, затем приступить к изучению жалоб, сбору анамнеза, объективному осмотру, проведению лабораторных и инструментальных тестов.

1.2. Изучить жалобы, анамнез заболевания, жизни, объективный осмотр.

При изучении жалоб, данных анамнеза, объективном обследовании особое внимание уделить изучению данных о поражении органов мишеней, состоянию их функции, наличии факторов риска, сопутствующих заболеваний, которые могут увеличивать риск осложнений АГ, а также быть причиной вторичной АГ.

1.3. Определить показания к интенсивной терапии, к наблюдению и терапии в стационаре:

Показания к интенсивной терапии

Показания к наблюдению и терапии в стационаре

  • Повышение АД более 240\140 + общемозговая симптоматика
  • АГ 3 степени с умеренным-высоким риском
  • Вторичные АГ 2-3 степени с умеренным-высоким риском
  • Осложненный ГК
  • Резистентная (рефрактерная) АГ
  • Злокачественная АГ
  • АГ (ГК) в пожилом возрасте +

-Инсульт или ТИА в анамнезе

-Инфаркт и стенокардия в анамнезе

-Болевой синдром

-Носовое кровотечение

-Высокая температура (более 38ОС)

-Локальные судороги, эпи-приступы в анамнезе

-Хронические заболевания почек, сердца, печени, церебральных сосудов, сахарный диабет, нарушения ритма.

- Мерцательная аритмия

1.Неоднократное повышение АД более 140\90 с наличием или без других жалоб.

2.Повышение АД более 240\140 (в покое) без других клинических проявлений

3.АГ + наличие факторов риска

4. АГ + признаки поражения органов мишеней без симптомов с их стороны и без нарушения их функции (АГ стадия 2)

5.АГ 1-3ст. +

+ Общемозговые симптомы

+ Кардиалгии, экстрасистолия, сердцебиение

+ Чувство жара, сухость во рту, гипергидроз

+ Расстройства вегетативной нервной системы: тремор, частое мочеиспускание, тревожность.

+ Экстрасистолии

+ Пожилой возраст

 

2. Лабораторные тесты:

  • Анализ крови общий
  • Глюкоза плазмы крови
  • Анализ мочи общий (альбуминурия)

Примечание: На выезде производятся забор материала для анализов крови и мочи.

3. Инструментальные методы исследования:

  • ЭКГ – 12 отведений.
  • Насыщенность крови кислородом (РаО2)

4. Формулировка предварительного диагноза

(заключение врача, оказывающего первую помощь)

5. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ на этапе первой врачебной помощи:

5.1. Целью медикаментозной коррекции АД на этапе первой врачебной помощи является предупреждение развития осложнений со стороны органов мишеней, у пациентов с высоким и очень высоким риском осложнений целью является установление контроля над нарушенными функциями органов мишеней, стабилизация жизненно важных функций организма. Исходя из этого, во время проведения медикаментозной коррекции, необходимо придерживаться следующих принципов:

  • Обеспечить мониторинг АД (каждые 15 мин, при отсутствии ухудшения клинических проявлений, при наличии таковых – измерять чаще)
  • Снижение АД в течение первого часа не более чем на 20-25%, а у пожилых пациентов с наличием сопутствующих хронических заболеваний сердца, сосудов, почек, сахарного диабета – не более чем на 15%.
  • Учитывать предыдущий опыт приема гипотензивных и других препаратов, привычные цифры «рабочего давления», разъяснить пациенту тактику лечения, максимально успокоить.
  • Обеспечить направление пациента в условия, где возможно проведение мониторинга показателей жизнедеятельности, лабораторного и инструментального обследования (см.выше) и возможность наблюдения и интенсивной терапии на срок не менее суток.
  • При неосложненном ГК (или АГ 1-2 степени) с низким и умеренным риском, который поддается коррекции после перорального приема антигипертензивных преапаратов в течение первого часа – целесообразна терапия и наблюдение в стационаре не менее, чем на сутки (другие показания – см. выше).
  • Не осложненный ГК (или АГ 1-2 степени) с низким и умеренным риском, который не поддается коррекции после перорального приема антигипертензивных преапаратов в течение первого часа – является показанием для госпитализации в ПИТ (интенсивной терапии) (другие показания к интенсивной терапии – см. выше).
  • В случае отказа пациента от госпитализации - согласовать с ним время приема очередной дозы препарата и повторного приема врача.
  • У пациентов с высоким и очень высоким раском осложнений - обеспечить венозный доступ (обязательно с установкой венозного катетера). Все лекарства водить только парентерально.
  • Снижение АД в течение первого часа не более чем на 15-20%, а у пациентов с подозрением на инсульт (ТИА) – остро возникшие очаговые симптомы:- нарушения двигательной функции в конечностях (снижение силы, спазмы мышц, гиперкинезы), нарушения чувствительности в конечностях (парестезии, онемение и др.), неустойчивость при ходьбе (от потери равновесия до потери способности ходить), нарушения статики, координации движений, афазия (расстройство речи), дисфагия (нарушение глотания), амнезия (полная или частичная потеря памяти), нарушения слуха, обоняния, нарушения зрения (односторонняя или двухсторонняя слепота, ограничение поля зрения), недержание (мочи, кала) или задержка, отклонение языка от средней линии; - не снижать АД более чем на 10%, или (не ниже 180\105 мм.рт.ст.).
  • Максимально быстро обеспечить доставку (перевод) пациента в ПИТ (палату интенсивной терапии). Во время транспортировки обеспечить рабочее состояние венозного доступа, и не прекращать мониторинг жизненно важных функций организма.

Препараты выбора для лечения

Артериальной гипертензии (для перорального приема)

Лекарственное средство

Доза и способ введения

Время действия

Побочные эффекты

Каптоприл

25 мг под язык (или перорально), при необходимости повторить через 90-120мин, до 100мг

Начало действия через 15-30мин, максимум через 30-90 мин, продолжительность действия 4-6 часов

Гипотензия у пациентов с ренин-зависимой гипертензией

Нифедипин

5-10 мг под язык (или перорально)

Начало действия через 15-30мин., продолжительность действия 4-6 часов

Головная боль, тахикардия, покраснение лица

Пропранолол

20-40 мг сублингвально

Начало действия через 15-30мин., продолжительность действия 4-6 часов

Брадикардия, бронхообструкция

Фуросемид

40 мг перорально

30-60 мин

Ортостатическая гипотензия, слабость

Нифедипин +

Пропранолол

5-10 мг под язык

20-40 мг сублингвально

Такая комбинация позволяет нивелировать (уменьшить) побочные эффекты названных лекарств и усилить гипотензивный эффект

Клонидин

0.075-0,3 мг перорально

30-60 мин

Сухость во рту, сонливость, нельзя при АV-блокаде

 

 

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

 

Интенсивная терапия и наблюдение производятся в палате интенсивной терапии (ПИТ) клиники «Времена года» под руководством врача анестезиолога-реаниматолога (лечащий врач на период пребывания в ПИТ). Целью интенсивной терапии и наблюдения является стабилизация и поддержание на соответствующем уровне жизненно важных функций организма, предупреждение осложнений (лечение уже возникших осложнений) со стороны органов мишеней.

 

ПЕРВООЧЕРЕДНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ на этапе интенсивной терапии:

Мероприятия первого часа:

  1. Убедиться в сохранности жизненно важных функций организма (проходимость дыхательных путей, дыхание, сердцебиение) при наличии нарушений – приступить к реанимации по протоколу АВС.
  2. Обеспечить венозный доступ – с установкой венозного катетера в периферическую или подключичную вену (если венозный доступ не обеспечен на этапе первой врачебной помощи),
  3. Измерить АД на обеих руках, провести первичный объективный осмотр (бланк),
  4. Немедленно приступить к медикаментозной коррекции.
  5. Обеспечить мониторинг показателей жизнедеятельности: до стабилизации АД и других показателей жизнедеятельности фиксировать показатели каждые 10 мин (при ухудшении – по необходимости). В дальнейшем – каждые 2 часа.
  • Артериального давления (АД)
  • ЭКГ
  • Частоты сердечных сокращений (ЧСС)
  • Частоты дыхания (ЧД)
  • Насыщенность крови кислородом (РаО2)
  • Температуры тела
  • Катетер в мочевой пузырь с емкостью для контроля объема мочи
  1. Произвести срочные лабораторные анализы:
  • Анализ крови общий, гемоглобин, гематокрит
  • Анализ мочи общий
  • Анализ крови на креатинин (расчет клиренса креатинина)
  • Анализ крови на глюкозу
  1. Провести первоочередные функциональные исследования:
  • ЭКГ в 12 отведениях на бумажном носителе
  1. Сформулировать (скорректировать диагноз, установленный на этапе первой врачебной помощи) предварительный диагноз

 

Последующие мероприятия:

  1. Провести полный объективный осмотр, оформить медицинскую карту (бланк).
  2. Оформить первоочередные назначения (на ближайшие 8-12 часов)
  • Медикаментозное и другое лечение
  • Объем и частоту мониторинга показателей жизнедеятельности. До устойчивой стабилизации показателей жизнедеятельности (не менее 12-16 часов) фиксировать показатели каждые 2 часа. В дальнейшем перейти на фиксацию показателей каждые 4 часа с учетом естественных циркадных ритмов, (ночной перерыв на активные манипуляции не менее 6 часов). При ухудшении состояния, корректировке назначений – до стабилизации АД и других показателей жизнедеятельности фиксировать показатели каждые 30 мин.
  • Указания по уходу
  • Диета и режим питания
  1. Обеспечить, в течение первых суток, проведение дополнительных лабораторных, инструментальных исследований и консультаций специалистов с целью определения генеза гипертензии (первичная, вторичная) оценки состояния органов мишеней, дифференциальной диагностики и уточнения диагноза:
  • Микроэлементы крови (калий, натрий)
  • Холестерин, липидный комплекс крови
  • Белок в моче за сутки
  • Офтальмоскопия глазного дна, консультация офтальмолога
  • УЗИ сердца, почек, надпочечников
  • Доплерография сосудов головного мозга
  • Консультация кардиолога, невропатолога
  • При подозрении на эндокринную патологию – эндокринолога.
  • При необходимости – другие консультанты
  1. Дневник врачебного наблюдения с указанием динамики жалоб, объективного статуса и корректировку назначений проводить по мере необходимости, но не реже 1 раза в 12 час (два раза в сутки).
  2. В течение первых трех суток провести консилиум с участием, зав. отделением интенсивной терапии, лечащего врача, врачей специалистов по профилю сопутствующей патологии, пораженных органов мишеней.
  3. По мере стабилизации АД и других показателей жизнедеятельности – перейти на поддерживающее лечение с использованием антигипертензивных и других средств для перорального приема. Препараты выбора, схемы лечения - см.локальный протокол «Терапия и наблюдение АГ в стационаре».
  4. В случае резистентной АГ – провести дополнительные дифференциально-диагностические тесты для выявления причин вторичной АГ, продолжить интенсивную терапию, контроль за функцией органов мишеней.

 

Дополнительные (скрининговые) дифференциально-диагностические тесты

для выявления причин вторичной или резистентной АГ

1. Певичный гиперальдостеронизм(гиперплазия надпочечников) - повышен показатель соотношения альдостерон\ренин (альдостерон повышен, ренин понижен), гипернатрийэмия, гипокалийэмия, - клинически - рефрактерная АГ, часто нарушения ритма , мышечная слабость.

2. Ренальная и реноваскулярная АГ (ХПН, пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, поликистоз почек – в анамнезе, соответствующие изменения в анализах крови (клиренс креатинина менее 30мл\мин), мочи, на УЗИ).

3. Феохромоцитома (новообразование нейроэктодермальной ткани, продуцирующей катехоламины) - эпизодическое, резкое повышение САД до 280-300мм.рт.ст. и более, гипергидроз, головная боль, тошнота, рвота, сердцебиение. Характерна – резистентность ко всем гипотензивным препаратам, кроме альфа-адреноблокаторов.

4. Стеноз почечных артерий(АГ у молодых женщин, атеросклероз в анамнезе, явления почечной недостаточности)

5. Синдром Кушинга(лунообразное лицо, центральное ожирение, абдоминальные стрии, отложения жира на лопатках, повышен уровень кортизола в крови и моче)

6. Коарктация аорты (разница при определении АД на руках и ногах, систолический шум).

7. Нарушения функции щитовидной железы:

  • гипотиреоз – повышение ДАД, слабость, сонливость, сухость кожи, отечность, брадикардия, возможно увеличение щитовидной железы, зябкость.
  • гипертиреоз – повышение САД, тахикардия, типично увеличение щитовидной железы.

8. Препараты, повышающие АД– кортикостероиды, анаболики, нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, амфетамин, никотин, кофеин, симпатомиметики, пероральные контрацептивы, трициклические антидепрессанты, циклоспорин, эритропоетин, аноретики, хлорпромазин, ингибиторы монооксидазы.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ на этапе интенсивной терапии:

1. Ключевым критерием адекватности интенсивной терапии АГ являются не абсолютные цифры АД, а состояние функции органов мишеней. При интенсивной терапии АГ и ГК нужно стремиться к постепенной корректировке АД, допускается снижение АД, в течение первого часа, не более чем на 15-20%, (в некоторых случаях – см.ниже – не более чем на 10-15%). К восстановлению индивидуальной нормы АД нужно стремиться не ранее, чем в течение первых суток. Коррекция артериальной гипертензии должна проводиться с учетом трех основных факторов:

  • Поддержание оптимального уровня сердечного выброса, по показателю МОК
  • Поддержание объема циркулирующей крови (ОЦК)
  • Поддержание на должном уровне линейной скорости кровотока (ЛСК) в центральных мозговых, коронарных, почечных артериях

2. У пациентов с подозрением на инсульт (ТИА) – остро возникшие очаговые симптомы:- нарушения двигательной функции в конечностях (снижение силы, спазмы мышц, гиперкинезы), нарушения чувствительности в конечностях (парестезии, онемение и др.), неустойчивость при ходьбе (от потери равновесия до потери способности ходить), нарушения статики, координации движений, афазия (расстройство речи), дисфагия (нарушение глотания), амнезия (полная или частичная потеря памяти), нарушения слуха, обоняния, нарушения зрения (односторонняя или двухсторонняя слепота, ограничение поля зрения), недержание (мочи, кала) или задержка, отклонение языка от средней линии; - не снижать АД в течение первых суток, более чем на 10-15%, или (не ниже 180\105 мм.рт.ст.).

3. У пациентов с коронарным синдромом (подозрением на инфаркт) – требуется более существенное снижение АД, в более короткий срок – на 20-30% в течение 2-4 часов (см. таблицу 7).

4. Поскольку АГ является одной из причин поражения органов мишеней, и одновременно, симптомом большого количества заболеваний, при интенсивной терапии АГ, наряду с антигипертензивными препаратами, следует применять лечебные меры по профилактике осложнений со стороны органов мишеней и лечению сопутствующих заболеваний (синдромов).

Дифференцированный подход к лечению пациентов

с Артериальной гипертензией (АГ) Стадия 2-3, Степень 2-3, Риск высокий, очень высокий

и (или) осложненным гипертензивным кризом (ГК)

(на этапе первой врачебной помощи и интенсивной терапии) (таб.7)

Морбидный фон,

орган-мишень

Критерии

начала лечения

Цель терапии

Препарат выбора

Не рекомендованный препарат

Острая гипертензивная энцефалопатия

Уровень АД более 140\90

Снижение среднего АД на 25% на протяжении 8 часов

Лабеталол

Эсмолол

Нитропруссид

Гидралазин

 

Острый ишемический инсульт, ТИА

При проведении ТЛТ

САД более 185 или

ДАД более 110 мм.рт.ст.

Снижение и поддержание

АД не менее 180\105 мм.рт.ст.

на протяжении 24 часов.

Лабеталол

Урапидил

Нитропруссид

Без ТЛТ

САД более 220 или

ДАД более 120 мм.рт.ст.

Снижение среднего АД на 10-15% за 2-3 часа, затем на 15-25% на протяжении 24 часов.

Лабеталол

Урапидил

Нитропруссид

Геморрагический

инсульт

САД более 180 или среднее АД

более 130 мм.рт.ст.

Поддерживать на протяжении 24 часов: при ВЧД менее 25, - САД менее 160 мм.рт.ст.(безопасно до 140), среднее АД менее 110 мм.рт. При ВЧД более 25, САД менее 180 мм.рт.ст., ср АД менее 130 мм.рт.ст

Лабеталол

Урапидил

Эсмолол

Нитропруссид

Гидралазин

Субарахноидальное кровотечение

САД более 160 мм.рт.ст.

До операции – снижение и поддержание САД менее

140 мм.рт.ст.

После операции - поддержание САД менее 200 мм.рт.ст.

Лабеталол, Урапидил

Эсмолол

Нимодипин (предупреждение мозгового вазоспазма)

Нитропруссид

Гидралазин

Острый коронарный синдром

САД более 160 мм.рт.ст.

ДАД более 100 мм.рт.ст.

Снижение среднего АД на 20-30%

Бета-блокаторы,

Нитроглицерин

Нитропруссид

Эналаприл

Острая левожелудочковая недостаточность

Уровень АД

более 140\90 мм.рт.ст.

Снижение среднего АД на 20-30%

Нитроглицерин, (нитропруссид) +

Петлевой диуретик

Альтернатива –

Эналаприл, урапидил

Эсмолол,

Метапролол,

Лабеталол

Расслаивающая

аневризма аорты

САД более 120 мм.рт.ст.

 

САТ снизить и поддерживать на уровне 100-120 мм.рт.ст., среднее АД – менее 80 мм.рт.ст.. ЧСС не более 60 уд в 1 мин.

Основные – Эсмолол,

Лабеталол, Метапролол,

Альтернатива – диалтизем (верапамил) + Эналаприл, Нитропруссид, урапидил

Назначение вазодилятаторов до применения бета-блокаторов

Интраоперационная и послеоперационная гипертензия

САД или среднее АД на 20% более уровня АД до операции

Снижение ДАД на 10-15% или до 110 мм.рт.ст. за 30-60 мин, снижение среднего АД не более чем на 25% на фоне инф. терапии

Лабеталол

Урапидил

Эсмолол

 

Эклампсия

Судороги при АД более 140\90 мм.рт.ст. у беременной (роженицы).

Устранение судорог,

Восстановление проходимости дыхательных путей

Магния сульфат

Ингибиторы АПФ

Гиперсимпатикотония

(феохромоцитома, интоксикация кокаином, амфетаминами, синдром отмены клонидина)

Уровень АД

более 140\90 мм.рт.ст.

Снижение среднего АД на 20-30%

Альфа-адреноблокатор – урапидил

Альтернатива – нироглицерин, нитропруссид, верапамил

Бета-болкаторы без предварительного применения Альфа-адреноблокатора.

 

Примечание: Лабеталол (локардия) – (альфа и бета адреноблокатор) 1%-5мл. Для в\в введения 1-2 ампулы (50-100мг) растворить на 50-100 мл. 0,9% раствора NaCI (либо в 50-100 мл 5% раствора глюкозы) вводить в\в капельно со скоростью 1-2 мл\мин.

 

ПРОФИЛАКТИКА осложнений со стороны органов мишеней

Профилактика цереброваскулярных осложнений

Профилактика кардиоваскулярных осложнений

Профилактика реноваскулярных осложнений

 

ТЕРАПИЯ И НАБЛЮДЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ

 

Терапия и наблюдение в стационаре при АГ в клинике «Времена года» проводится под руководством лечащего врача.

 

ПЕРВООЧЕРЕДНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ на этапе терапии в стационаре в клинике «Времена года»:

Мероприятия первых часов (2-3 часа):

1. Изучить документы предыдущих этапов оказания медицинской помощи (медпомощь на дому, первая врачебная помощь в приемном отделении клиники, интенсивная терапия в клинике) и оценить состояние пациента. Изучение документов и оценка состояния пациента производится лечащим врачом в приемном отделении (в ПИТ) с целью подтверждения показаний (и наличия противопоказаний) к терапии и наблюдению в стационаре».

2. Провести госпитализацию.При этом на весь период организационных мероприятий, вплоть до новых назначений – продолжать выполнять назначения, объем и частоту мониторинга – рекомендованных на предыдущих этапах оказания медицинской помощи.

3. Провести полный объективный осмотр пациента заполнить медицинскую карту.

4. Сформулировать предварительный диагноз

5. Сформулировать первоочередные назначения (на 1-3 суток)

  • Режим (постельный строгий, постельный свободный, общий)
  • Потребность в посторонней помощи при перемещении, проведении гигиенических процедур, физиологических отправлений, питании.
  • Диета, режим питания (частота приемов пищи с указанием времени, конкретных блюд) питание в номере, в ресторане.
  • Мониторинг - перечень параметров, частоту измерений показателей жизнедеятельности.
  • Медикаментозные назначения по основному заболеванию, а также по коррекции нарушенных функций органов мишеней и других синдромов, требующих лечения.
  • Немедикаментозные назначения по основному заболеванию

Мероприятия первых суток (1-3 сутки):

1. Обеспечить проведение лабораторных и функциональных исследований, консультации специалистов. С учетом анализов и исследований проведенных на предыдущих этапах оказания медицинской помощи (анализы в норме, со сроком давности менее 7-10 дней, функциональные и другие исследования со сроком давности менее 25-30 дней, повторять не имеет смысла, исключение – ЭКГ). Тем не менее, при наличии малейших сомнений в достоверности сделанных ранее анализов, на усмотрение лечащего врача – следует назначить повторное исследование.

  • Анализ крови общий, гемоглобин, гематокрит
  • Анализ мочи общий
  • Анализ крови на креатинин (расчет клиренса креатинина)
  • Анализ крови на глюкозу.
  • Тест на толерантность к глюкозе (сахарная кривая) – можно проводить при нормальном уровне глюкозы в крови. При повышенном уровне глюкозы в крови – сахарную нагрузку делать нельзя!
  • Анализ крови на коагулограмму
  • Микроэлементы крови (калий, натрий, кальций, магний)
  • Холестерин, липидный комплекс крови
  • Белок в моче за сутки
  • Офтальмоскопия глазного дна, консультация офтальмолога
  • УЗИ сердца, почек, надпочечников
  • Доплерография сосудов головного мозга
  • Консультация кардиолога, невропатолога
  • При подозрении на эндокринную патологию – эндокринолога.
  • При необходимости – другие консультанты
  • ЭКГ в 12 отведениях на бумажном носителе
  • Тест на толерантность к физической нагрузке (при отсутствии противопоказаний)
  • Параметрические данные (рост, вес, окружность талии)

2. Не позднее 3 суток, обеспечить проведение консилиума с участием заведующего отделением, лечащего врача, врачей специалистов по профилю сопутствующей патологии, пораженных органов мишеней. Вопросы для обсуждения на консилиуме: динамика объективных показателей за время пребывания, реакция на лечение, анализ лабораторных и инструментальных исследований, клинический диагноз, план лечения на основной период.

3. Сформулировать клинический диагноз

3.1. Первичная или вторичная АГ:

3.1.1. Эссенциальная гипертензия – Артериальная гипертензия первичная (гипертоническая болезнь) – повышенное артериальное давление без видимых (очевидных) причин его повышения.

3.1.2. Вторичная гипертензия – симптоматическая – гипертензия, причина которой может быть выявлена.

3.2. Стадия артериальной гипертензии: (таб. 2.)

Стадия 1

Стадия 2

Стадия 3

 

Объективные признаки поражения органов мишеней отсутствуют

Есть объективные признаки поражения органов мишеней без симптомов с их стороны и без нарушения их функции (один или несколько, из, ниже перечисленных):

  • Гипертрофия левого желудочка (по данным ЕКГ, УЗИ, или рентгегнографии)
  • Сужение артерий сетчатки
  • Микроальбуминурия (30-300 мг\сут)
  • Увеличение концентрации креатинина в плазме крови (небольшое): у мужчин 115-133ммоль\л., у жен. 107-124 ммоль\л.
  • Поражение сонных артерий – утолщение интиммедии более 0,9мм.
  • Наличие атеросклеротической бляшки в любых артериях. Атеросклероз сосудов (указать преимущественное поражение сосудов органа мишени).

Есть объективные признаки поражения органов мишеней с симптомами с их стороны и нарушениями их функции (один, или несколько, из, ниже перечисленных):

  • Инфаркт миокарда (локализация, дата)
  • Сердечная недостаточность 2-3ст.
  • Инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг (локализация, дата)
  • Транзиторная ишемическая атака (дата, количество)
  • Острая гипертензионная энцефалопатия
  • Сосудистая деменция
  • Кровоизлияния и экссудаты в сетчатке с отеком диска зрительного нерва (или без него). – Гиперт.ретинопатия.
  • Концентрация креатинина в плазме крови – у мужчин более 133 ммоль\л., у жен. более 124 ммоль\л. – Гиперт.нефропатия.
  • Расслоение аорты
  • Окклюзивное атеросклеротическое поражение периферических артерий.

3.3. Степень артериальной гипертензии (таб.3)

Степень артериальной гипертензии

Уровень артериального давления

1 степень

140-159 и\или 90-99 мм.рт.ст.

2 степень

160-179 и\или 100-109 мм.рт.ст.

3 степень

Более 180 и\или более 110 мм.рт.ст.

Изолированная систолическая гипертензия

САД более 140 мм.рт.ст., ДАД менее 90 мм.рт.ст.

4. Риск осложнений: (таб. 4)

Факторы стратификации

Уровень АД

Норма

АГ 1 степени

АГ 2 степени

АГ 3 степени

Нет факторов риска

Нет риска

низкий

умеренный

Высокий

1-2 фактора риска+ АГ стадия 2

низкий

умеренный

умеренный

Высокий

Более 2-х факторов риска + АГ стадия 3

высокий

высокий

высокий

Очень высокий

АГ стадия 2-3, + соп.заболевания – сахарный диабет, сердечно-сосудистые, церебро-васкулярные, заболевания почек, ретинопатия

 

Очень высокий

 

Очень высокий

 

Очень высокий

 

Очень высокий

3.5. Принцип формулирования диагноза: (таб. 5)

При первичной АГ: (более 90% всех АГ)

При вторичной АГ: (менее 10% всех АГ)

1.Эссенциальная гипертензия (или гипертоническая болезнь)

2.Стадия 1-3 (необходимо указать какие органы мишени поражены и какие функции нарушены – см. таб.2)

3.Степень 1-3 (в зависимости от уровня АД см. таб.3)

4.Риск (низкий, умеренный, высокий, очень высокий)

1.Основной диагноз, приведший к вторичной (симптоматической) АГ

2.Вторичная (или симптоматическая) АГ

3.Стадия 1-3 (необходимо указать какие органы мишени поражены и какие функции нарушены – см. таб.2)

4.Степень 1-3 (в зависимости от уровня АД см. таб.3)

5.Риск (низкий, умеренный, высокий, очень высокий)

4. План лечения на основной период:

Целью лечения являетсямаксимальное снижение риска развития цереброваскулярных, кардиоваскулярных, реноваскулярных осложнений, за счет достижения и поддержания целевого уровня АД (в среднем не более 140\90), модификации факторов риска, рациональной диеты, оптимизации физической активности, лечения сопутствующих болезней.

Лечебный комплекс должен включать:

  • Медикаментозное антигипертензивное лечение
  • Модификацию факторов риска (в том числе лечение гиперлипидэмии, нарушения толерантности к глюкозе, снижение лишнего веса, оптимизация физической активности, отказ от курения, злоупотребления алкоголем).
  • Диетотерапию
  • Лечение сопутствующих заболеваний и стабилизация функции органов мишеней.

4.1. Подбор поддерживающего антигипертензивного медикаментозного лечения:

Препараты первой линии

Название препарата

Средняя доза (мг) в сутки

Частота приема

Примечания

Основные показания

1.ДИУРЕНТИКИ:

Тазидовые: гидрохлортиазид

Тиазидоподобные:

Хлорталидон

Индапамид-ретард

Петлевые:

Торасемид

Фурасемид

Калийсберегающие:

Амилорид

Триамтерен

антагонист альдостерона:

Спиронолактон

 

 

12,5-50,0

 

12,5-25

1.5

 

2.5-10

20-80

 

5-10

50-100

 

25-50

 

 

1

 

1

1

 

1-2

1-2

 

1-2

2-3

1-2

Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики более эффективны для лечения АГ, чем петлевые, за исключением больных с креатинином более 177 мкмоль\л

 

 

 

При лечении больных с почечной и сердечной недостаточностью могут использоваться большие дозы

 

Не применять если креатинин сыворотки крови более 220 мкмоль\л

 

· Пожилой возраст

· Изолированная систолическая АГ (у пожилых)

· Задержка жидкости и признаки гиперволемии (отеки, пастозность)

· Сопутствующая сердечная недостаточность (преимущественно петлевые диуретики)

· Сопутствующая почечная недостаточность (преимущественно петлевые диуретики)

· Остеопороз

2.АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Фенилалкиламины

Верапамил (ретард)

Произв.бензотиазепина

Диалтизем(ретард)

 

Дигидропириновые произв.

Амлодипин

Лацидипин

Лерканидипин

Нифедипин (ретард)

Фелодипин

 

 

 

120-480

 

120-540

 

 

2.5-10

2-4

10-40

20-90

2.5-20

 

 

1-2

 

1-2

 

 

 

1

1-2

1

1-2

1-2

Верапамил и диалтизем блокируют каналы в синусовом и AV-узлах, вследствие чего могут возникать брадикардия, AV-блокада. Противопоказан при систолической сердечной недостаточности

 

Дигидропириновые производные имеют более выраженный вазодилатирующий эффект, чем диалтизем и верапамил, поэтому могут причинять головную боль, головокружение, покраснение лица, тахикардию, периферические отеки.

· Средний и пожилой возраст

· Изолированная систолическая АГ (у пожилых)

· Атеросклероз сонных\коронарных артерий

· Стабильная стенокардия

· Гипертрофия левого желудочка

· Суправентрикулярная тахикардия, экстрасистолия (верапамил, диалтизем)

· Нарушения периферического кровообращения

 

3.ИНГИБИТОРЫ АПФ

Эналаприл

Каптоприл

Зофеноприл

Квинаприл

Лизиноприл

Моексиприл

Периндоприл
Рамиприл

Спираприл

Трандолаприл

Фозиноприл

 

5-40

25-100

30-60

10-80

10-40

7.5-30

5-10

2,5-20

6

1-4

10-40

 

1-2

2-3

1

1-2

1-2

1

1

1-2

1

1

1-2

 

Могут вызывать гиперкалийэмию у больных с почечной недостаточностью или у тех, кто принимает калий сберегающие диуретики.

У пациентов с креатинином крови более 220мкмоль\л дозу ингибиторов АПФ необходимо уменьшить

· Сопутствующая сердечная недостаточность

· Бессимптомное нарушение систолической функции миокарда

· Сопутствующий сахарный диабет

· ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе

· Атеросклероз сонных артерий

· Микроальбуминурия

· Хронические заболевания почек

· Гипертензивная или диабетическая нефропатия

4.(БРА) БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II

Валсартан

Епросартан

Ирбесартан

Кандесартан

Лозартан

Олмесартан

Темисартан

 

 

 

80-320

400-800

150-300

8-32

50-100

20-40

40-80

 

 

 

1-2

1-2

1

1

1-2

1

1

По механизму действия и клиническому эффекту БРА схожи с ингибиторами АПФ, однако ингибиторы АПФ обеспечивают

(в отличие от БРА) дополнительное снижение риска развития ИБС (на 9% независимо от снижения АД).

БРА имеют более высокую эффективность при первичной и вторичной профилактике инсульта.

· Сопутствующая сердечная недостаточность, гипертрофия лев.жел

· Сопутствующий сахарный диабет (2тип)

· ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе

· Микроальбуминурия

· Хронические заболевания почек

· Гипертензивная или диабетическая нефропатия

· Мерцательная аритмия

· Кашель при назн. Ингибиторов АПФ

5.Бета-адреноблокаторы

Кардиоселективные,

не имеющие внутренней симпатомиметической активности:

Атенолол

Бетаксолол

Бисопролол

Метопролол

Небиволол

С внутренней симпатомиметической активностью:

Целипролол

 

Некардиоселективные:

не имеющие внутренней симпатомиметической активности:

Пропранолол

С внутренней симпатомиметической активностью:

Оксипренолол

Пиндолол

С альфа-блокирующей активностью:

Лабеталол

Карведилол

 

 

 

 

 

25-100

5-20

2,5-10

50-200

2.5-10

 

 

 

200-400

 

 

 

 

 

20-240

 

 

 

20-160

10-40

 

 

200-1200

12,5-50

 

 

 

 

 

1-2

1

1

2

1

 

 

 

1

 

 

 

 

 

2-3

 

 

 

2-3

2

 

 

2

1-2

Б-блокаторы снижают АД за счет, уменьшения сердечного выброса и угнетению секреции ренина. При этом снижается потребность миокарда в кислороде. Б-блокаторы предупреждают развитие сердечной недостаточности.

Нежелательные эффекты – бронхоконстрикция, ухудшение проводимости в миокарде, периферического кровообращения, отрицательное влияние на метаболизм глюкозы и липидов.

 

Б-блокаторы, имеющие вазодилатирующие свойства (карведилол, невиболол) не дают неблагоприятных метаболических эффектов.

 

· Молодой и средний возраст

· Признаки гиперсимпатикотонии (тахикардия, гиперкинетический гемодинамический синдром)

· Сердечная недостаточность

· Стенокардия, инфаркт миокарда (ИБС)

· Предсердная, желудочковая экстрасистолия

· Гипертиреоз

· Мигрень

· Глаукома

 

Антигипертензивные препараты второй линии:

  • Блокаторы альфа1-адренорецепторов (альфа1-адреноблокаторы) – празозин, доксазозин
  • Агонисты альфа1-адренорецепторов центрального действия (клонидин, гуанабенз, метилдопа, гуанфацин)
  • Алкалоиды раувольфии (раунатин, резерпин)
  • Антиадренэргичные препараты периферического действия (гуанетидин, гуанадрел)
  • Новый класс антигипертензивных препаратов – прямые ингибиторы ренина – алискирен.

Рекомендации для назначения антигипертензивных препаратов

в различных клинических ситуациях

Клинические синдромы

Диуретики

Антагонисты альдостерона

Бета-блокаторы

Ингибиторы АПФ

БРА

Антагонисты кальция

Сердечная недостаточность

+

+

+

+

+

-

Инфаркт миокарда

-

+

+

+

+

+

ИБС

+

-

+

+

+

+

Диабет

+

-

+

+

+

+

Заболевание почек

-

-

-

+

+

Диальтизем

Верапамил

Инсульт, ТИА в анамнезе

+

-

-

+

+

+

Модификация факторов риска

Основные факторы риска:

  • Возраст (у мужчин более 55 лет, у женщин более 65 лет)
  • Наследственная предрасположенность (наличие сердечно сосудистых и цереброваскулярных болезней у ближайших родственников – родители, сестры, братья).
  • Высокий уровень пульсового давления (более 60 мм.рт.ст.)
  • Дислипидэмия (общий холестерин более 5,0 ммоль\л., и (или) ЛПНП более 3,0 ммоль\л., ЛПВП менее 1,0 ммоль\л., у мужчин, и менее 1,2 ммоль\л., у женщин, и (или) триглицериды более 1,7 ммоль\л.
  • Глюкоза крови – 5.6-6.9 ммоль\л. Нарушение толерантности к глюкозе
  • Абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин более 102см, у женщин более 88см.)
  • Курение, злоупотребление алкоголем,
  • Гиподинамия.

Гиполипидемические средства:

Все больные с артериальной гипертензией с установленными сердечно сосудистыми, церебральными сосудистыми заболеваниями, или (и) сахарным диабетом 2 типа, повышением с-реактивного белка в крови – должны получать терапию статинами. Целевой уровень снижения уровня общего холестерина менее 4,5 ммоль\л, ЛПНП – менее 2,5 ммоль\л.

Антитромбоцитарные средства:

Антиаггреганты следует назначать больным АГ, которые уже перенесли сердечно-сосудистые и мозговые заболевания, при условии отсутствия угрозы кровотечения. У пожилых пациентов с АГ + высокий риск, антиаггреганты следует назначать только после достижения эффективного контроля АД.

Стабилизация физической активности (физическая активизация)

  • Определение исходной толерантности к физической нагрузке
  • Методы физической активизации (стабилизации физической активности)
  • Физическая реабилитация
  • Контроль переносимости
  • Цели и критерии эффективности

Лечение метаболического синдрома, ожирения (избыточного веса)

  • Характеристика
  • Методы лечения
  • Цели и критерии эффективности

Диетотерапия:

  • Общие принципы, набор продуктов, калории и др
  • Примеры недельных меню (5-разовое питание)

Смотрите также

Головная боль

Головная боль

Головная боль может беспокоить человека в любом возрасте, она является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью…

Читать полностью

Как к нам попасть

Как к нам попасть

Условия приема в клинику «Времена года» для прохождения комплекса нейрореабилитации или другой лечебной программы...

Читать полностью

Расстройства сознания

Расстройства сознания

Сознание – это процесс осмысленного восприятия внутреннего и внешнего мира, способность анализировать, запоминать, преобразовывать и воспроизводить информацию. Расстройства сознания подразделяются на: Состояния с измененным УРОВНЕМ сознания нарушение поддержания уровня бодрствования и реакции на внешние раздражители – например: ОСТРАЯ СПУТАННОСТЬ СОЗНАНИЯ, СОПОР, КОМА. Состояния с измененным СОДЕРЖАНИЕМ сознания, при нормальном уровне сознания - нарушения когнитивных функций, например: ДЕМЕНЦИЯ, АМНЕЗИЯ, АФАЗИЯ. …

Читать полностью









2017 © Клиника «Времена года»